Приложение N 2. Заявление на предоставление жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений"

                               Руководителю

                               Департамента управления имуществом

                               городского округа Самара

                               от __________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, печатными буквами)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Проживающего(ей) по адресу:

                               443 _________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу     предоставить      жилое      помещение      муниципального

специализированного жилищного фонда и заключить договор найма жилого

помещения с ________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

в связи с __________________________________________________________

              (указать причину предоставления жилого помещения)

Приложение на _________ л.

"___" ____________ 20___ г.                             Подпись