Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на передачу
в поднаем жилых помещений (части
жилого помещения), занимаемых
гражданами - нанимателями жилых
помещений муниципального жилищного
фонда по договорам социального найма"

                               Руководителю

                               Департамента управления имуществом

                               городского округа Самара

                               от __________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, печатными буквами)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               проживающего (ей) по адресу:

                               443__________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить согласие на передачу в поднаем

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. поднанимателя и граждан, вселяемых совместно

               с поднанимателем в жилое помещение)

части  занимаемого   жилого   помещения   (всего  жилого  помещения),

по адресу:

____________________________________________________________________,

                      (адрес жилого помещения)

предоставленного по ________________________________________________

                                   (указать договор)

Все совершеннолетние совместно проживающие члены семьи согласны:

______________ ________________________________________ ____________

    (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ________________________________________ ____________

    (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ________________________________________ ____________

    (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ________________________________________ ____________

    (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ________________________________________ ____________

    (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ________________________________________ ____________

    (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

_______________                                  ___________________

     (дата)                                      (подпись заявителя)

Способ доставки результата оказания  муниципальной услуги  заявителю

(нужное подчеркнуть):

- почтовой связью;

- получение заявителем лично

Подписи заверяю:       ______________   _____________________

                           (дата)             (подпись)

_________________________________________________

              (Ф.И.О., должность)