Приложение N 2. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен занимаемых
жилых помещений гражданам -
нанимателям жилых помещений
муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"

                               Руководителю

                               Департамента управления имуществом

                               городского округа Самара

                               от __________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, печатными буквами)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Проживающего(ей) по адресу:

                               443__________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Телефон: ____________________________

Заявление
об обмене жилого помещения

Я, наниматель, гражданин, __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

паспорт _________________________, выдан "___" __________ 20___ года

____________________________________________________________________

                             (кем выдан)

тел.: домашний _____________, служебный ____________, проживающий(ая)

по адресу: город __________________ ул. ____________________________,

д. ______________, корп. ____________, кв. ___________.

Жилое помещение находится в управлении _____________________________

____________________________________________________________________

                (наименование управляющей организации)

Предлагаю  к  обмену:  занимаемое  жилое  помещение,   состоящее  из

____ комнат,

общая площадь __________, жилая площадь __________, на _______ этаже,

_______ этажного ____________________________________ дома, имеющего

               (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

_______________________________________________, кухня _______ кв. м,

        (перечислить, какие удобства)

санузел: ______________________, в квартире еще комнат (для квартиры

        (раздельный, совмещенный)

коммунального заселения)

______________, семей ______________, чел. ______________.

Я и члены  семьи не состоят  на учете в психоневрологическом и (или)

туберкулезном  диспансерах и не страдают  хроническими заболеваниями,

не позволяющими проживать в коммунальной квартире __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель __________________________

                                             (фамилия и инициалы)

проживаю с "___" __________ _____ года на основании ордера (договора

социального найма жилого помещения) N ________, выданного __________

____________________________________________________________________

                       (указать кем выдан)

"___" _______________ года на состав семьи _________________ человек.

Указанное жилое помещение получил __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(как очередник, при переселении из ветхого, аварийного жилого дома,

                  при реконструкции жилого дома)

В указанном жилом  помещении в настоящее  время  зарегистрированы по

месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения   о  временно   отсутствующих   членах   семьи   нанимателя,

сохраняющих право на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадью

____________________________________________________________________

  (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причина  обмена  (при разъезде  указать,  кто с кем на какую площадь

переедет, при съезде указать, кто с кем съезжается,  степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, наниматель, _________________________________________ и все члены

моей семьи желаем произвести обмен с нанимателем гр. _______________

____________________________________________________________________,

проживающим(ей) по адресу: город _______________, ул. ______________

___________, д. ______, корп. ______, кв. ______, на жилое помещение,

состоящее из _____ комнат, общая площадь ______, жилая площадь _____,

на _____ этаже, ______этажного ________________________________ дома,

                           (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

имеющего ______________________________________, кухня _______ кв. м,

             (перечислить, какие удобства)

санузел: ______________________, в квартире еще комнат (для квартиры

        (раздельный, совмещенный)

коммунального заселения)

______________, семей ______________, человек ______________.

Указанное  жилое  помещение  нами  осмотрено и никаких  претензий не

имеем.

Личная подпись нанимателя __________________________________________

Подписи членов семьи:

1. _____________________________  2. _______________________________

3. _____________________________  4. _______________________________

5. _____________________________  6. _______________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту _____________________

                                                     (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ______________

                                                        (да, нет)

Представитель управляющей организации ______________________________

____________________________________________________________________

                    (должность, ФИО, подпись)

Бухгалтер __________________________________________________________

                               (подпись, ФИО)

М.П. "___" __________ 20___ г.

Примечание:

Специалист Департамента или специалист МБУ "ЦАУМС", ответственный за исполнение административного действия, уведомляет заявителя по номеру телефона, указанному в заявлении, о необходимости подписания проекта договора социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда; о готовности к выдаче результата предоставления муниципальной услуги.