Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
меньшего размера взамен занимаемых
жилых помещений гражданам -
нанимателям жилых помещений
муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"

                                                        Руководителю

                                  Департамента управления имуществом

                                            городского округа Самара

                              от ___________________________________

                                  (ФИО полностью, печатными буквами)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                         Проживающего(ей) по адресу:

                              ___________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              Телефон: _____________________________

Заявление

Прошу  предоставить  жилое помещение  (взамен занимаемого) на состав

семьи _______________ человек на условиях договора социального найма

жилого помещения, в связи с ________________________________________

                        (указать основания для предоставления жилого

____________________________________________________________________

                      помещения взамен занимаемого жилого помещения)

____________________________________________________________________

Состав семьи (указывается фамилия, имя, отчество нанимателя и членов

его   семьи   полностью,   родственные   отношения  по  отношению  к

нанимателю):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проведение проверки указанных в заявлении

сведений и сбор документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В  соответствии  с  требованиями   статьи  9   Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  подтверждаю(ем) свое

согласие на обработку  органами местного самоуправления персональных

данных.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись всех совершеннолетних членов семьи, законного представителя

              за несовершеннолетнего члена семьи)

Жилых помещений,  принадлежащих на праве  собственности, по договору

найма, социального найма,  коммерческого найма, имею (имеем)/не имею

(не имеем):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Все совершеннолетние совместно проживающие члены семьи согласны:

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________

    (дата)              (подпись заявителя)

Подписи заверяю:    ______________      _____________

                        (дата)            (подпись)

_____________________________________________________

               (Ф.И.О., должность)

Примечание:

Специалист Департамента или специалист МБУ "ЦАУМС", ответственный за исполнение административного действия, уведомляет заявителя по номеру телефона, указанному в заявлении, о необходимости подписания проекта договора социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда; о готовности к выдаче результата предоставления муниципальной услуги.