Приложение N 2. Заявление о предоставлении освободившегося жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление освободившихся жилых
помещений муниципального жилищного
фонда в коммунальной квартире гражданам"

                               Руководителю

                               Департамента управления имуществом

                               городского округа Самара

                               от __________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, печатными буквами)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Проживающего (ей) по адресу:

                               443__________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу  предоставить  освободившееся  жилое  помещение муниципального

жилищного  фонда в коммунальной  квартире,  расположенное  по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

состоящее из _______ комнат(ы) в __________ квартире, общей площадью

_______ кв. м, жилой площадью ________ кв. м на состав семьи _______

человек на условиях  договора  социального  найма  жилого  помещения,

в связи с __________________________________________________________

           (указать основания для предоставления жилого помещения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проведение проверки указанных в заявлении

сведений и сбор документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В  соответствии  с  требованиями   статьи  9   Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю(ем) свое

согласие на обработку органами местного  самоуправления персональных

данных.

Все совершеннолетние совместно проживающие члены семьи согласны:

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________

    (дата)              (подпись заявителя)

Подписи заверяю:    ______________      _____________

                        (дата)            (подпись)

_____________________________________________________

               (Ф.И.О., должность)

Примечание:

Специалист Департамента или специалист МБУ "ЦАУМС", ответственный за исполнение административного действия, уведомляет заявителя по номеру телефона, указанному в заявлении, о необходимости подписания проекта договора социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, о готовности к выдаче результата предоставления муниципальной услуги.