Приложение N 2. Акт о признании безнадежной к изысканию задолженности по платежам в областной бюджет, администрируемым министерством энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области

Приложение N 2
к Порядку принятия решений о признании
безнадежной к взысканию задолженности
по платежам в областной бюджет,
администрируемым министерством
энергетики и жилищно-коммунального
хозяйства Самарской области,
утвержденному приказом министерства
энергетики и жилищно-коммунального
хозяйства Самарской области
от 29 июля 2016 г. N 173

                                                Утверждаю

                                      министр энергетики и жилищно-

                                         коммунального хозяйства

                                            Самарской области

                                     _________ _____________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

                                     "___" ________________ 20___ г.

Акт
о признании безнадежной к изысканию задолженности по платежам в областной бюджет, администрируемым министерством энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области

____________________________________________________________________

     (полное наименование организации, ФИО физического лица)

____________________________________________________________________

                           (ИНН/КПП, ОГРН)

Сведения о платеже, по которому возникла задолженность _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (код дохода по бюджетной классификации и его полное наименование)

Сумма задолженности _____________________________ рублей ____ копеек

в том числе

основной долг       _____________________________ рублей ____ копеек,

штрафы              _____________________________ рублей ____ копеек,

пени                _____________________________ рублей ____ копеек,

на основании _______________________________________________________

            (указываются конкретные документы с указанием реквизитов)

"___" __________ 20___ г.

Председатель комиссии         _________        _____________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

Члены комиссии

_____________________         _________        _____________________

     (должность)              (подпись)        (расшифровка подписи)

_____________________         _________        _____________________

     (должность)              (подпись)        (расшифровка подписи)