Приложение N 3. Справка о подтверждении факта установки (об отсутствии установки) индивидуального прибора учета газа инвалиду

Приложение N 3
к Порядку предоставления компенсационных
выплат на установку индивидуальных приборов
учета газа инвалидам, проживающим
на территории городского округа Самара

Справка

о подтверждении факта установки (об отсутствии установки) индивидуального прибора учета газа инвалиду

____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

по адресу: г. Самара, ______________________________________________

На основании  визуального  осмотра  настоящей  справкой подтверждаем,

что инвалиду  установлен (не установлен) индивидуальный прибор учета

газа.

Справка составлена в присутствии ___________________________________

___________________________________________________  _______________

                (Ф.И.О. инвалида,                       (подпись)

     родственника с указанием степени родства)

Сотрудник отдела МКУ ________________________________________ района

___________________________________________________  _______________

                     (Ф.И.О.)                           (подпись)

Начальник отдела МКУ ________________________________________ района

___________________________________________________  _______________

                     (Ф.И.О.)                           (подпись)

"___" __________ 20___ г.