Приложение N 4. Заявление об отказе от права на земельный участок

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Принятие решения по заявлению лица об
отказе от права на земельный участок"

                                    от _____________________________

                                        (наименование организации)

                                    Местонахождение: _______________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    В лице _________________________

                                              (должность, Ф.И.О.)

                                    Контактные телефоны: ___________

                                    ________________________________

Заявление

Прошу Вас прекратить  право  постоянного  (бессрочного)  пользования

земельным участком _______________________ кв. м,

                         (площадь)

расположенным по адресу: ___________________________________________

                            (адрес либо описание местоположения)

для ________________________________________________________________

                    (конкретное целевое назначение)

Указание на нормативные правовые акты

для предоставления земельного участка

за плату (бесплатно), в аренду          ___________________________

Подпись _____________________           Дата ______________________