Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Департамента
градостроительства
городского округа Самара
от 21 сентября 2016 г. N Д05-01-06/43-0-0

Приложение N 2
к распоряжению Департамента градостроительства
городского округа Самара "О внесении изменений
в распоряжение Департамента градостроительства
городского округа Самара
от 28 апреля 2016 г. N Д05-01-06/24-0-0
"Об утверждении Административного регламента
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений и выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки нежилых
помещений в многоквартирных домах на территории
городского округа Самара"

                      Кому _________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления)

                      от кого ______________________________________

                      (наименование заявителя -

                      ______________________________________________

                      юридического лица;

                      ______________________________________________

                      юридический и почтовый адреса; Ф.И.О.

                      ______________________________________________

                      руководителя; телефон; ИНН/ОГРН;

                      ______________________________________________

                      Ф.И.О. заявителя - физического лица

                      ______________________________________________

                      (собственника нежилого помещения либо

                      ______________________________________________

                      уполномоченного им лица, либо собственников

                      ______________________________________________

                      нежилого помещения (нужное подчеркнуть).

                      ______________________________________________

                      находящегося в собственности двух и более лиц);

                      ______________________________________________

                      адрес(а) регистрации; телефон(ы)

Заявление

о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в многоквартирном доме

Прошу   выдать   решение  о  согласовании   переустройства   и  (или)

перепланировки нежилого помещения общей площадью кв. м, находящегося

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (указывается полный адрес: субъект РФ,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

принадлежащего мне (занимаемого мной) на основании _________________

____________________________________________________________________

Предполагается    перепланировка   согласно   прилагаемому   проекту

переустройства и (или) перепланировки  помещения  Срок  производства

ремонтно-строительных  работ  -  с "____" _________________ 20____ г.

по "____" _________________ 20____ г.

Режим  производства   ремонтно-строительных  работ - с 8.00 до 20.00

часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в соответствии  проектом

(проектной  документацией)  переустройства  и  (или)  перепланировки

нежилого помещения;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ уполномоченных должностных лиц для проверки хода работ;

осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______________ 20___ года  _________  _____________________

                                   Подпись    Расшифровка подписи

"___" _______________ 20___ года  _________  _____________________

                                   Подпись    Расшифровка подписи

"___" _______________ 20___ года  _________  _____________________

                                   Подпись    Расшифровка подписи

"___" _______________ 20___ года  _________  _____________________

                                   Подпись    Расшифровка подписи

Я даю согласие  Департаменту  градостроительства  городского  округа

Самара на обработку и использование  моих  персональных данных. Я не

возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться

Департаментом  градостроительства  городского округа Самара  третьим

лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего

законодательства.

__________________________                    ___________

         (Ф.И.О.)                              (подпись)