Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
градостроительства
городского округа Самара
от 21 сентября 2016 г. N Д05-01-06/43-0-0

Приложение N 7
к распоряжению Департамента градостроительства
городского округа Самара "О внесении изменений
в распоряжение Департамента градостроительства
городского округа Самара
от 28 апреля 2016 г. N Д05-01-06/24-0-0
"Об утверждении Административного регламента
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений и выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки нежилых
помещений в многоквартирных домах на территории
городского округа Самара"

                                                           Утверждаю

                                                        Руководитель

                                     Департамента градостроительства

                                            городского округа Самара

                                     __________________ С.В. Рубаков

                                         (подпись)

                                     "___" ________________ 20___ г.

Акт приемочной комиссии

о приемке завершенного переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

от "___" ______________ 20___ года                         г. Самара

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

Зам. председателя комиссии: ________________________________________

Секретарь комиссии: ________________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

произвела оценку на соответствие выполненных работ по переустройству

и (или)  перепланировке  нежилого  помещения  проекту  и  установила

следующее:

1. Заказчиком

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя)

предъявлено  завершенное  перепланировкой  и  (или)  переустройством

нежилое  помещение в многоквартирном  доме,  расположенном по адресу:

____________________________________________________________________,

общей площадью __________ кв. м, основной площадью __________ кв. м.

2. Перепланировка и (или) переустройство произведены согласно

распоряжению   Департамента   градостроительства  городского  округа

Самара от _________________ N _______ "О согласовании переустройства

и (или) перепланировки нежилого помещения ___________________ в доме

N _____ по ул. _______________ в районе _____________ города Самары".

3. Проектная  документация на перепланировку и (или)  переустройство

нежилого помещения в многоквартирном доме разработана

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование организации, реквизиты)

4. Перепланированное  (или)  переустроенное   нежилое   помещение  в

многоквартирном доме соответствует проекту.

Решение приемочной комиссии:

Подтвердить   завершение   переустройства  и  (или)   перепланировки

нежилого помещения, расположенного по адресу: ______________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии -             ______________________

Зам. председателя комиссии -        ______________________

Секретарь комиссии -                ______________________

Член комиссии -                     ______________________

Член комиссии -                     ______________________

Получил:                            "___" _____________ 20___ г.

____________________________________________________________________

(заполняется в случае получения акта лично)

(подпись заявителя или уполномоченного лица заявителя(ей))

Акт направлен в адрес заявителя(ей)

"___" _____________ 20___ г.

(заполняется в случае направления акта по почте)

                       _____________________________________________

                                         (подпись должностного лица,

                             направившего акт в адрес заявителя(ей))