Приложение N 3. Заявление о расторжении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Изменение (расторжение) договора
социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                                                        Руководителю

                                  Департамента управления имуществом

                                            городского округа Самара

                               от __________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, печатными буквами)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                          Проживающего(ей) по адресу:

                               443__________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу   расторгнуть  договор   социального  найма  жилого  помещения

от __________________ N ___________, заключенный между Департаментом

и нанимателем

____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

состоящего из _______________ комнат(ы) в изолированной/коммунальной

(нужное подчеркнуть) квартире общей площадью __________ кв. м, в том

числе жилой __________ кв. м, расположенной по адресу:

____________________________________________________________________

                   (улица, N дома, N квартиры)

в связи (указать причину):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Все совершеннолетние совместно проживающие члены семьи согласны:

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

______________ ______________________________________ _____________

    (дата)                    (Ф.И.О.)                  (подпись)

Даю свое согласие на обработку необходимых сведений, содержащихся в

настоящем  заявлении и в предоставленных  мною документах, проверку

персональных  данных и получение  информации  через соответствующие

организации,    действия   (операции)   с   персональными   данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных, с

целью обеспечения  рассмотрения моего заявления, до достижения цели

обработки. О результатах предоставления  муниципальной услуги прошу

сообщить:

___________________________________________________________________

            (по телефону, e-mail, почтой, иным способом)

                  ____________________ ____________________________

                         (дата)            (подпись заявителя)

 Подписи заверяю: ____________________ ____________________________

                         (дата)                 (подпись)

                  _________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)