Приложение N 16

Приложение N 16
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 16 сентября 2016 г. N 2975-п/1

Приложение N 30
к Инструкции о порядке открытия
и ведения лицевых счетов
департаментом финансов
мэрии городского округа Тольятти
от 25 июня 2009 г. N 1455-п/1

Заявление на закрытие лицевого счета для учета операций неучастника бюджетного процесса N

от "___" ______________ 20___ г.		Дата
Наименование клиента		ИНН
	(полное наименование)	КПП
		ОГРН
	(сокращенное наименование)	Телефон
Наименование вышестоящей организации
Финансовый орган	департамент финансов мэрии городского округа Тольятти
Прошу закрыть лицевой счет		номер лицевого счета
	(вид лицевого счета)
В связи с
	(причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата документа-основания)

Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия лицевого счета
Номер счета	Реквизиты банка
	наименование	БИК	корреспондентский счет
1	2	3	4

Руководитель клиента ______________ _________ ________________________

(уполномоченное лицо)   (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)

                                               М.П.

Главный бухгалтер клиента ____________ _________ _____________________

(уполномоченное лицо)   (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20___ г.

----------------------------------------------------------------------

Отметка

департамента финансов мэрии городского округа Тольятти о закрытии

Лицевого счета N

Руководитель департамента ______________________ "__" ______ 20__ г.

                       (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель управления ______ _________________ "__" ______ 20__ г.

по учету и отчетности     (подпись) (расшифровка подписи)

исполнения бюджета

Документы на закрытие

лицевого счета проверил: _______________________ "__" ______ 20__ г.

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Внесены записи о закрытии лицевого счета:

в Книгу регистрации лицевых счетов _______________ "__" ____ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

в автоматизированную систему _____________________ "__" ____ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)