Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению председателя
Избирательной комиссии
Самарской области
от 26 сентября 2016 г. N 63

                                   _________________________________

                                   (Ф.И.О. представителя нанимателя,

                                   _________________________________

                                               должность)

                                   от ______________________________

                                          (Ф.И.О., должность

                                     государственного гражданского

                                    служащего аппарата Избирательной

                                       комиссии Самарской области)

Заявление
о выкупе подарка

Настоящим  заявляю о желании  выкупить  подарок,  полученный мною на

____________________________________________________________________

  (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

   другого официального мероприятия, место и дата его проведения)

и переданный в Избирательную  комиссию  Самарской  области  по  акту

приема-передачи от "__" __________ 20__ г. N _______.

_____________   __________________________   "__" __________ 20__ г.

  (подпись)       (расшифровка подписи)