Приложение 1. Дневник посещения пациента с хроническим болевым синдромом

Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 31 октября 2016 г. N 1507

Дневник
посещения пациента с хроническим болевым синдромом

                                       "____"_________________20__г.

Жалобы на __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Локализация боли: __________________________________________________

Интенсивность боли: 0 (нет боли) 1 (слабая) 2 (умеренная) 3 (сильная)

4 (нестерпимая)

Характеристика  боли:  ноющая, сдавливающая, схваткообразная, жгучая,

стреляющая

Периодичность боли: периодическая, постоянная

Анамнез:

Длительность  жалоб  на  боль:  менее 1 мес., 1-3 мес., более 3 мес.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проводимое лечение хронического болевого синдрома:

Обезболивающий препарат	Разовая доза	Частота	Путь введения	Суточная доза
Коанальгетики
Противорвотные и слабительные средства

Ступень обезболивания: I II III

Эффект  от  лечения:  нет эффекта, частичный эффект, полный контроль

боли

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___

Данные   объективного   обследования  (% активности: 0 30 50 80 100)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации:

-лечение продолжить по ранее назначенной схеме

-необходимо увеличить суточную дозу обезболивающего препарата

-необходим переход на следующую ступень, т.к.:

* нет эффекта,

* достигнута  максимальная  дозировка  обезболивающего  препарата  в

сочетании с коанальгетиками, но боль не купируется

* имеется непереносимость препарата

* прочее ___________________________________________________________

Рекомендуемое лечение хронического болевого синдрома:

Обезболивающий препарат	Разовая доза	Частота	Путь введения	Суточная доза
Коанальгетики
Противорвотные и слабительные средства