Приложение 2. Извещение о пациенте с хроническим болевым синдромом

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 31 октября 2016 г. N 1507

Извещение
о пациенте с хроническим болевым синдромом

01. Адрес  и  наименование учреждения, в котором заполнено извещение

____________________________________________________________________

02. Извещение направлено в _________________________________________

03. Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество ______________

04. Дата рождения: число ____ месяц _____ год ______

05. Пол: _____ мужской, ________ женский;

06. Домашний адрес: область ________________ район _________________

населенный пункт ___________ улица ___________ дом N ____ кв. N ____

7. Дата установки диагноза ЗНО: число ____ месяц ____ год __________

8. Дата перевода пациента в 4 кл. гр. ______________________________

9. Диагноз: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

- Морфологический тип опухоли ______________________________________

- Клиническая стадия процесса ______________________________________

- Стадия процесса по системе TNM:T (0-4,х)__ N (0-3,х)__ M (0,1,х)__

10. Локализация отдаленных