Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 8 ноября 2016 г. N 3509-п/1

Приложение N 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий социально ориентированным некоммерческим
организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, для реализации
инициатив (мероприятий) населения, проживающего
на территории городского округа Тольятти, в целях
решения вопросов местного значения

Сторона 1

Заявление

об оказании финансовой поддержки путем предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, для реализации инициатив (мероприятий) населения, проживающего на территории городского округа Тольятти, в целях решения вопросов местного значения

Регистрационный номер

1. Некоммерческая организация - заявитель (полное наименование): ___

____________________________________________________________________

2. Направление  субсидии  и   описание   планируемых   к  проведению

мероприятий (в том числе их количество) ____________________________

____________________________________________________________________

3. Территория проведения мероприятий: ______________________________

4. Количество граждан,  зарегистрированных  на территории городского

округа Тольятти, в отношении которых будут проведены мероприятия ___

____________________________________________________________________

5. Период проведения мероприятий: __________________________________

6. Размер расходов на проведение мероприятий: ______________________

7. Источники финансового обеспечения проведения мероприятий: _______

Средства субсидии:

Привлеченные внебюджетные средства:

8. Общий  размер  запрашиваемой  субсидии  (с  отдельным   указанием

средств    на   формирование   фонда   оплаты    труда   работников

некоммерческой организации): _______________________________________

____________________________________________________________________

9. Адрес некоммерческой организации:

юридический ________________________________________________________

фактический ________________________________________________________

тел./факс: _________________________________________________________

e-mail: ____________________________________________________________

сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" __________

10. Руководитель (ФИО, рабочий, сотовый телефоны): _________________

Бухгалтер (ФИО, рабочий, сотовый телефоны): ________________________

11. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Номер счета, открытого в кредитной организации: ____________________

Наименование кредитной организации: ________________________________

12. К\с некоммерческой организации _________________________________

13. БИК некоммерческой организации _________________________________

14. ИНН некоммерческой организации _________________________________

Приложения (дополнительная информация): ____________________________

Сторона 2

1. Информация   о   некоммерческой   организации,   претендующей  на

предоставление субсидии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Описание планируемых мероприятий ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Описание ожидаемых результатов от проведения мероприятий

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Размер расходов на проведение одного мероприятия
Средства субсидии:	Привлеченные внебюджетные средства:

Подпись руководителя:

__________________________ (Ф.И.О.)

Подпись бухгалтера: М.П.

__________________________ (Ф.И.О.)

М.П.