Приложение N 6. Опросный лист заявителя

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 8 августа 2017 г. - Постановление Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 8 августа 2017 г. N 2458

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление пенсии за выслугу лет
к страховой пенсии муниципальным служащим
городского округа Сызрань"
(с изменениями от 8 августа 2017 г.)

Опросный лист

заявителя от "____" _____________ г.

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия                    ____________________________________

1.2. Имя                        ____________________________________

1.3. Отчество                   ____________________________________

1.4. Дата рождения              ____________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1. Область                    ____________________________________

2.2. Город (село, поселок)      ____________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ____________________________________

2.4. N дома                     ____________________________________

2.5. Корпус                     ____________________________________

2.6. N квартиры                 ____________________________________

Опрос заявителя

    Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в

                          Самарской области

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос _______________________

_____________________________________________ Подпись ______________