Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое",
утвержденному Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 23.05.2016 N 1442

Расписка

в получении документов

____________________________________________________________________

          (Ф.И.0. заявителя, Ф. И. О. представителя заявителя)

____________________________________________________________________

 (вопрос, с которым обратился заявитель: перевод жилого помещения в

          нежилое помещение, перевод нежилого помещения в

____________________________________________________________________

           жилое помещение с перепланировкой (переустройством),

                   с переустройством и перепланировкой,

____________________________________________________________________

 согласование переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

     и нежилого помещения в многоквартирном доме, согласование

____________________________________________________________________

  самовольно произведенного переустройства и (или) перепланировки

    жилого помещения и нежилого помещения в многоквартирном доме,

____________________________________________________________________

  признание помещения жилым помещением; признание жилого помещения

     непригодным для проживания, признание многоквартирного дома

____________________________________________________________________

           аварийным и подлежащим сносу или реконструкции)

____________________________________________________________________

                      (вид объекта недвижимости)

____________________________________________________________________

                     (адрес объекта недвижимости)

представлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документа заявителю
		подлинные	копии	в подлинных	в копиях	подлинные экземпляры	копии

____________________________________________   _____________________

(должность сотрудника, принявшего документы)     (подпись, Ф.И.О.)

                                               _____________________

                                              (дата выдачи расписки)

____________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О. лица, сдавшего документы, в получении расписки)

После рассмотрения заявления документы выданы.

____________________________________________   _____________________

  (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника,     (Ф.И.О., подпись лица,

             выдавшего документы)             получившего документы)

                                               _____________________

                                            (дата выдачи (получения)

                                                   документов)