Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое",
утвержденному Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 23.05.2016 N 1442

                                         В Межведомственную комиссию

                         при Администрации городского округа Сызрань

                     по переводу жилых помещений в нежилые помещения

                              и нежилых помещений в жилые помещения,

                  согласованию переустройства и (или) перепланировки

                    помещений, признанию помещения жилым помещением,

                        жилого помещения непригодным для проживания,

                  многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

                   или реконструкции на территории городского округа

                                           Сызрань Самарской области

Заявление

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _________________________________________________________________

       (указывается либо собственник жилого (нежилого) помещения,

                            либо собственники

____________________________________________________________________

   жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности

              двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

    из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда  выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя

физического  лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются:   наименование,  организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия,

имя,   отчество   лица,   уполномоченного   представлять    интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

____________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и)  жилого (нежилого) помещения: _______________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

   (перевод жилого помещения в нежилое помещение, перевод нежилого

____________________________________________________________________

       помещения в жилое с перепланировкой (переустройством), с

         переустройством и перепланировкой - нужное указать)

согласно    прилагаемому     проекту    (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______ 200__ г.

по "___"______ 200___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в _________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц Администрации городского округа Сызрань либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

                                                       (лично,

____________________________________________________________________

        посредством почтового отправления, в электронной форме -

                            нужное указать)

Подтверждаю  свое  согласие  на обработку персональных данных, в том

числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    (обновление,   изменение),   уничтожение,

использование,  распространение (в том числе передача), а также иных

действий,    совершаемых    Межведомственной   комиссией   в   целях

предоставления муниципальной услуги, осуществления прав и исполнения

обязанностей в рамках своих полномочий.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

____________________________________________________________________

         на переводимое помещение (с отметкой: подлинник или

__________________________________________________ на _______ листах

                нотариально заверенная копия)

2) план  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием  (в

случае,  если  переводимое  помещение  является  жилым,  технический

паспорт такого помещения) на ______ листах;

3) поэтажный  план  дома,  в котором находится переводимое помещение

на _______ листах;

4)  подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект

переустройства  и  (или)   перепланировки   переводимого   помещения

(в  случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для

обеспечения  использования  такого  помещения  в качестве жилого или

нежилого помещения) на _____ листах;

5) иные документы:

____________________________________________________________________

               (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц,  подавших заявление;

"______"  ______ 20_____ г.  __________________   __________________

        (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"______"  ______ 20_____ г.  __________________   __________________

        (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"______"  ______ 20_____ г.  __________________   __________________

        (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

________________(следующие позиции заполняются должностным лицом,

                                 принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                "___"______ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления             ___________________

Выдана расписка в получении документов          "___"______ 20___ г.

Расписку получил                                "___"______ 20___ г.

______________________________________           ___________________

   (должность, Ф.И.О. должностного               (подпись заявителя)

______________________________________           ___________________

      лица, принявшего заявление)                     (подпись)