Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения",
утвержденному Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 18.05.2016 N 1345

Расписка

в получении документов

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя заявителя)

____________________________________________________________________

  (вопрос, с которым обратился заявитель: перевод жилого помещения

          в нежилое помещение, перевод нежилого помещения в

____________________________________________________________________

         жилое помещение с перепланировкой (переустройством),

                с переустройством и перепланировкой;

____________________________________________________________________

согласование переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

       и нежилого помещения в многоквартирном доме; согласование

____________________________________________________________________

   самовольно произведенного переустройства и (или) перепланировки

     жилого помещения и нежилого помещения в многоквартирном доме;

____________________________________________________________________

  признание помещения жилым помещением; признание жилого помещения

      непригодным для проживания; признание многоквартирного дома

____________________________________________________________________

            аварийным и подлежащим сносу или реконструкции)

____________________________________________________________________

                      (вид объекта недвижимости)

____________________________________________________________________

                     (адрес объекта недвижимости)

представлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документа заявителю
		подлинные	копии	в подлинных	в копиях	подлинные экземпляры	копии

____________________________________________ _______________________

(должность сотрудника, принявшего документы)    (подпись, Ф.И.О.)

                                             _______________________

                                              (дата выдачи расписки)

____________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О. лица, сдавшего документы, в получении расписки)

После рассмотрения заявления документы выданы.

____________________________________________ _______________________

   (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника,   (Ф.И.О., подпись лица,

 выдавшего документы)                         получившего документы)

                                             _______________________

                                             (дата выдачи (получения)

                                                   документов)