Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения",
утвержденному Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 18.05.2016 N 1345

Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В Межведомственную комиссию при Администрации городского округа Сызрань по переводу жилых помещений в нежилые помещения и нежилых помещений в жилые помещения, согласованию переустройства и (или) перепланировки помещений, признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории городского округа Сызрань Самарской области

Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                     помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

         жилого помещения, находящегося в общей собственности

               двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

    из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                      (указывается полный адрес:

                                      субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                             (права собственности,

                                                договора найма,

____________________________________________________________________

                   договора аренды - нужное указать)

согласно     прилагаемому     проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200__ г.

по "___" ________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ______ часов в ______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно   проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя

жилого     помещения    по    договору    социального    найма    от

"___"_____________ ____ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

    (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переустраиваемое и (или)

____________________________________________________ на _____ листах;

    перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

    подлинник или нотариально заверенная  копия)

2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры   о   допустимости   проведения   переустройства   и  (или)

перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в  случаях, если

такое  жилое  помещение  или  дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах;

5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

                                                      (лично,

____________________________________________________________________

       посредством почтового отправления, в электронной форме -

                         нужное указать)

Подтверждаю  свое  согласие  на обработку персональных данных, в том

числе  в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    (обновление,    изменение),   уничтожение,

использование,  распространение (в том числе передача), а также иных

действий,    совершаемых    Межведомственной   комиссией   в   целях

предоставления муниципальной услуги, осуществления прав и исполнения

обязанностей в рамках своих полномочий.

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" _____________ 200____ г. __________ _________________________

           (дата)                (подпись    (расшифровка подписи

                                 заявителя)        заявителя)

"____" _____________ 200____ г. __________ _________________________

           (дата)                (подпись    (расшифровка подписи

                                 заявителя)        заявителя)

"____" _____________ 200____ г. __________ _________________________

           (дата)                (подпись    (расшифровка подписи

                                 заявителя)        заявителя)

"____" _____________ 200____ г. __________ _________________________

           (дата)                (подпись    (расшифровка подписи

                                 заявителя)        заявителя)

--------------------------------------------------------------------

           (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                         принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "___" ______________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления   _____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 200___ г.

                                       N ______

Расписку получил                       "___" ______________ 200___ г.

                                       _____________________________

                                            (подпись заявителя)

_____________________________________

            (должность,

_____________________________________ _____________

       Ф.И.О. должностного лица,        (подпись)

        принявшего заявление)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).