Приложение N 5. Жалоба на неправомерные действия (бездействие)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения",
утвержденному Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 18.05.2016 N 1345

Председателю Межведомственной комиссии при Администрации городского округа Сызрань по переводу жилых помещений в нежилые помещения и нежилых помещений в жилые помещения, согласованию переустройства и (или) перепланировки помещений, признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории городского округа Сызрань Самарской области от _________________________________________________ _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - для граждан; _________________________________________________ полное наименование, ОГРН, ИНН, фамилия, имя, _________________________________________________ отчество, должность руководителя - для юридического лица), _________________________________________________ его почтовый индекс и адрес, контактный телефон)

Жалоба

на неправомерные действия (бездействие)

                                          "__" _____________ 201__ г.

Прошу принять жалобу от ____________________________________________

на   неправомерные   действия   (бездействие)   при   предоставлении

муниципальной   услуги   "Прием  заявлений  и  выдача  документов  о

согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения",

состоящие в следующем: _____________________________________________

                            (указать причины жалобы, дату и т.д.)

____________________________________________________________________.

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________;

2.__________________________________________________________________;

3.__________________________________________________________________.

________________________________ _______________

            (Ф.И.О.)                (подпись)

Жалобу принял:

__________________ ___________________________________ _____________

    (должность)                (Ф.И.О.)                  (подпись)