Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 25 мая 2016 г. N 1625-п/1

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки учащимся,
осваивающим образовательные программы
начального общего, основного общего или
среднего общего образования в муниципальных
образовательных учреждениях
городского округа Тольятти

                                     Мэру городского округа Тольятти

                                                       С.И. Андрееву

                           от _____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: _________________

                           ________________________________________,

                           паспортные данные: ______________________

                           _________________________________________

                           ________________________________________,

                            (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                           документ, удостоверяющий полномочия

                           представителя: __________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                 (заполняется усыновителями,

                                   опекунами, попечителями)

Заявление

Об изменении вида дополнительной меры социальной поддержки учащимся, осваивающим образовательные программы начального общего, основного общего или среднего общего образования в муниципальных образовательных учреждениях городского округа Тольятти

Прошу  изменить  вид  предоставляемой дополнительной меры социальной

поддержки учащимся, осваивающим образовательные программы начального

общего,  основного  общего  или  среднего   общего   образования   в

муниципальных    образовательных    учреждениях   городского  округа

Тольятти,  с  бесплатного  на  льготное/с  льготного  на  бесплатное

(отметить необходимое) питание:

___________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения учащегося)

учащемуся _________________________________________________________.

           (класс, наименование муниципального образовательного

                  учреждения городского округа Тольятти)

Контактный телефон __________________________.

"___" __________ 20___ г. Подпись ______________/__________________/

Заявление _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

принято "__" _______ 20___ г. и зарегистрировано за номером _______.

(Ф.И.О., подпись работника, принявшего заявление)