Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о соответствии жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок гражданам о соответствии занимаемых
ими жилых помещений техническим правилам
и нормам", утвержденному Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 19.09.2016 г. N 2772

                                  В Администрацию __________________

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                  проживающего по адресу: __________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  Паспорт __________________________

                                  выдан ____________________________

                                  __________________________________

                                  Тел. _____________________________

Заявление

Прошу выдать справку о соответствии жилого помещения, расположенного

по адресу: ________________________________________________________,

техническим правилам и нормам.

Приложение:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

"___" __________ 20__ года                       __________________

                                                      (подпись)

Способ получения результата муниципальной услуги

____________________________________________________________________

    (лично (в Комитете, в МФЦ), посредством почтового отправления,

                 в электронной форме - нужное указать)

В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю  согласие  на  обработку моих персональных

данных.

            дата                                  подпись