Приложение. Сведения о лекарственном обеспечении лиц больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

Приложение
к письму министерства
здравоохранения
Самарской области
от 5 октября 2016 г. N 2392

Сведения о лекарственном обеспечении
лиц больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

Код учреждения _________ Наименование учреждения ____________________________________________

N п/п	ФИО пациента	Дата рождения	Заболевание	Дата установления диагноза	Дата назначения лекарственных препаратов по 7 РЗ	Дата консультации специализированным центром		Кол-во отпущенных рецептов по 7 РЗ		Эффективность проводимого лечения (да/нет)	Примечание
						в 2015 году	в 2016 году	в 2015 году	в 2016 году
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Иванов Иван Иванович	10.10.1980	Болезнь Гоше	01.03.2005	01.03.2008	10.08.2015	03.07.2016	12	9	Да

Примечания:

1. В столбце 4 должно быть указано одно из заболеваний: гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянный склероз, состояние после трансплантации органов и (или) тканей.

2. При внесении в столбец 11 значения "Нет" в столбце 12 необходимо отразить принятые меры (направление в специализированный центр, коррекция лекарственной терапии, отмена лечения и т.п.).

3. При нерегулярном получении лекарственных препаратов информацию об этом отразить в столбце 12.