Приложение N 4. Заявление (Уведомление) об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 4
к Порядку размещения
наружной рекламы и
информации на территории
городского округа Жигулевск
Самарской области
от 20 августа 2014 г. N 097нпа

Заявление (Уведомление)
Об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

1. Паспортные данные для физ. лиц: _________________________________

2. Адрес проживания: индекс _______ населенный пункт _______________

улица ___________ дом ____ кв. ___ телефон, e-mail _________________

3. Место нахождения юридического лица (организации):

индекс ____________ населенный пункт ___________ улица _____________

дом ____ кв. ____

4. ИНН/ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________

5. Руководитель организации (для юридических лиц) __________________

Прошу  аннулировать  разрешение  на  установку рекламной конструкции

расположенную по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

     (территориальное размещение, адрес, кадастровый номер объекта

                   недвижимости, земельного участка)

Собственник (ки)  недвижимого имущества, к  которому  присоединяется

рекламная конструкция ______________________________________________

Рекламная конструкция (тип) ________________________________________

Размер информационной части, кв. м (размеры) ______________________

Срок размещения рекламной  конструкции  (срок действия  договора  на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции): ___________________

Указать причину аннулирования ______________________________________

Дата_____________ Подпись ________________________