Приложение N 3. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа Жигулевск

Приложение N 3
к Порядку размещения
наружной рекламы и
информации на территории
городского округа Жигулевск
Самарской области
от 20 августа 2014 г. N 097нпа

Разрешение N _______
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа Жигулевск

Администрацией городского округа Жигулевск Самарской  области выдано

разрешение      на      основании     заявления    поступившего   от

физического/юридического лица от ____________________ N ____________

    (нужное подчеркнуть)

На установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции __________________________________________

Размер рекламной конструкции _______________________________________

Территориальное размещение _________________________________________

Содержание наружной рекламы ________________________________________

Данные о заявителе: ________________________________________________

                                      (ФИО полностью)

Представитель по доверенности от ____________________ N ____________

           (N доверенности, ФИО представителя организации полностью)

Наименование организации ___________________________________________

Руководитель организации ___________________________________________

                                          (ФИО полностью)

тел. _____________________________

Юридический адрес организации ______________________________________

Срок   действия разрешения   на   установку и эксплуатацию рекламной

конструкций с ______________ по _______________.

Отметка о продлении разрешения с ______________ по _______________.

Конструкция N ______, номер  в  соответствии  со  схемой  размещения

рекламных  конструкций,  утвержденной  постановлением  администрации

городского   округа  Жигулевск от 19.05.2014 N 1212. (заполняется  в

случае размещения рекламной конструкции на муниципальном  имуществе)

Государственная пошлина за выдачу разрешения на установку  рекламной

конструкции   произведена   в   размере,   установленном   налоговым

законодательством Российской Федерации, в сумме ______________ руб.,

что подтверждено платежным документом (квитанцией) от______N ____.

Дата выдачи разрешения:_____________________________________________

Заместитель главы администрации

городского округа Жигулевск

по городскому хозяйству и          ______________  _________________

капитальному строительству            подпись             ФИО

М.П.