Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешение на размещение наружной рекламы

Приложение N 1
к Порядку размещения
наружной рекламы и
информации на территории
городского округа Жигулевск
Самарской области
от 20 августа 2014 г. N 097нпа

                         В администрацию городского округа Жигулевск

                         от ________________________________________

                         ___________________________________________

                          (наименование физического, юридического

                           лица, индивидуального предпринимателя)

Заявление

Прошу  выдать  разрешение на размещение  наружной рекламы по адресу:

____________________________________________________________________

На срок:____________________________________________________________

Тип рекламной конструкции:__________________________________________

размер:__________________________площадь рекламного поля:___________

Данные о заявителе:_________________________________________________

Руководитель:_______________________________________________________

Государственная регистрация: ИНН__________________ОГРН______________

Юридический адрес:__________________________________________________

________________________________________Телефон:____________________

К заявлению прилагаются документы на ________________________ листах

- Подтверждение о согласии собственника недвижимого имущества:

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица, дата

                               согласования)

- Проект    рекламной    конструкции   разработан   в   соответствии

техническими    требованиями    к    средствам    наружной  рекламы,

ГОСТ Р 52044-2003_________________ и  будет установлен (смонтирован)

____________________________________________________________________

                     (фирма, организация и т.д.)

Заявление  с  обязательными приложениями  в  полном объеме проверены

сотрудником отдела   градостроительства   администрации   городского

округа Жигулевск

__________________   ________________   ____________________________

   (должность)           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.