Приложение 2

Приложение 2
к Закону Самарской области
"О внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Самарской области"

"Приложение 2
к Закону Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, и пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности государственной
службы Самарской области и должности
государственной гражданской службы
Самарской области"

                     В орган исполнительной власти Самарской области,

                     осуществляющий    реализацию    государственной

                     политики в сфере  социальной  защиты  населения,

                     от ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     _______________________________________________

                                     (дата рождения)

                     документ, удостоверяющий личность _____________

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                     домашний адрес: _______________________________

                     телефон: ______________________________________

Заявление

Прошу  пересчитать  размер (возобновить выплату)  доплаты, пенсии за

выслугу лет к назначенной мне пенсии по ____________________________,

                                               (вид пенсии)

установленной  в  соответствии  с  Законом   Самарской   области  "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии  лицам,  замещавшим  государственные

должности   Самарской   области,  и  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,

 замещавшим   государственные   должности   государственной   службы

Самарской  области и должности  государственной  гражданской  службы

Самарской области".

Сообщаю, что я замещал(а)  последнюю  государственную (муниципальную)

должность _______________________________________.

Доплату,  пенсию  за  выслугу  лет  получил(а)  вместе  с  пенсией с

_________________________ по _________________________.

Выплата  доплаты (пенсии за выслугу лет) приостановлена (прекращена)

с _________________________ в связи с ____________________________.

При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь

сообщить об этом в орган  исполнительной  власти  Самарской  области,

уполномоченный в сфере  социальной защиты населения, в установленные

законом сроки.

К заявлению приложены:

копия трудовой книжки;

иные документы.

"___" _____________ ______ г.  _____________________

                                (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" _____________ ______ г. ______________________

                            (подпись лица, принявшего

                            документы)