Приложение 4

Приложение 4
к Закону Самарской области
"О внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Самарской области"

"Приложение 4
к Закону Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, и пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности государственной
службы Самарской области и должности
государственной гражданской службы
Самарской области"

Справка
о расчете доплаты лицам, замещавшим государственные должности Самарской области, и пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности государственной службы Самарской области и должности государственной гражданской службы Самарской области

                 __________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения
Дата прекращения замещения государственной должности, увольнения с государственной гражданской службы
Причина увольнения с занимаемой должности
Последняя занимаемая должность перед увольнением
Вид пенсии
Место жительства
Кто ходатайствует
Стаж государственной гражданской службы либо продолжительность замещения государственной должности Самарской области на постоянной основе
Сумма пенсии, руб.
Размер среднемесячного денежного содержания (месячного вознаграждения), руб.
Размер оклада денежного содержания, руб.
Размер среднемесячного денежного содержания для исчисления пенсии за выслугу лет (не более 2,3 оклада денежного содержания), руб.

Предложение  Комиссии:  установить  с  "___" ______________ ______ г.

                        ____________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                        доплату  (пенсию за выслугу  лет)  в размере

                        ___________ руб. с обязательным перерасчетом

                        размера  доплаты  (пенсии за выслугу  лет) в

                        соответствии с действующим законодательством.

Примечание:  Ежемесячная  сумма  с  учетом  пенсии  будет составлять

_______________ руб. (_____ процентов месячного денежного содержания

(вознаграждения).

Ответственный секретарь Комиссии       _________        И.О. Фамилия

                                       (подпись)