Приложение 1

Приложение 1
к Закону Самарской области
"О внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Самарской области"

"Приложение 1
к Закону Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, и пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности государственной
службы Самарской области и должности
государственной гражданской службы
Самарской области"

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                              (наименование органа государственной

                             власти Самарской области (структурного

                              подразделения органа государственной

                             власти Самарской области), наименование

                                  должности, инициалы и фамилия

                                          руководителя)

                             от ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             _______________________________________

                                         (дата рождения)

                             документ, удостоверяющий личность

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                         домашний адрес:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             телефон: ______________________________

Заявление

В соответствии с Законом  Самарской области "О ежемесячной доплате к

пенсии лицам, замещавшим государственные должности Самарской области,

и пенсии за выслугу лет лицам,  замещавшим государственные должности

государственной службы Самарской области и должности государственной

гражданской  службы Самарской области"  прошу установить мне доплату,

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии

с Федеральным  законом  "О страховых  пенсиях" и Законом  Российской

Федерации   "О   занятости   населения   в   Российской   Федерации"

___________________________________________

                (вид пенсии)

Пенсию получаю в ___________________________________________________

                                 (наименование органа)

При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь

сообщить об этом в орган  исполнительной  власти  Самарской  области,

уполномоченный в сфере  социальной защиты населения, в установленные

законом сроки.

К заявлению приложены:

копия трудовой книжки;

иные  документы,  подтверждающие  стаж  государственной  гражданской

службы.

"___" _____________ ______ г.  _____________________

                                (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" _____________ ______ г.

____________________________________________________

(подпись лица, принявшего документы по месту работы)

Документы зарегистрированы

"___" _____________ ______ г.

____________________________________________________

    (подпись лица, зарегистрировавшего документы

  в органе исполнительной власти Самарской области,

 уполномоченном в сфере социальной защиты населения)