Приложение. Акт обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда городского округа Самара

Приложение
к Положению о Комиссии по осуществлению
контроля за использованием жилых помещений
муниципального специализированного жилищного фонда,
предоставленных детям-сиротам, детям, оставшимся
без попечения родителей, и лицам из их числа,
на территории городского округа Самара

Акт
обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда городского округа Самара

г. Самара                               "____"_____________ 201___г.

Комиссия в составе:

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

Предмет проверки:

жилое помещение по адресу: г. Самара, район _______________________,

улица ______________________________________, дом _____, кв. ______.

Цель проверки:

Выявление обстоятельств, свидетельствующих о наличии трудной

жизненной ситуации у _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Описание жилого помещения (нужное подчеркнуть):

Дом: кирпичный / блочный, количество этажей ________________________

Квартира: подъезд ____________________, этаж _______________________

Жилая площадь ____________кв. м; общая площадь _____________ кв. м.

Наличие балкона, лоджии: да/нет

Исправность сантехнического и инженерного оборудования:

система отопления __________________________________________________

___________________________________________________________________;

система водоснабжения (ГВС, ХВС) ___________________________________

___________________________________________________________________;

система газоснабжения (в т.ч. газовая колонка, вентили) ____________

___________________________________________________________________;

электрические сети ________________________________________________;

наличие пожарной сигнализации да/нет; ее исправность ______________.

Санитарное состояние жилого помещения:

удовлетворительное / неудовлетворительное;

требует косметического ремонта / требует капитального ремонта.

Сведения о наличии долга по оплате жилья и коммунальных услуг ______

___________________________________________________________________.

Сдается (не сдается) в поднайм _____________________________________

___________________________________________________________________.

В данный момент в жилом помещении проживают:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Дополнительная информация:

состав семьи нанимателя:

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

состояние    здоровья нанимателя (общая визуальная     оценка уровня

физического развития, наличие заболеваний,    особых  потребностей в

медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении) _______________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

социальная    адаптация (трудоустройство, занятость,   нуждаемость в

социальных услугах) ________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

структура доходов семьи (одиноко проживающего нанимателя):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Рекомендации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обследование проведено:

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)

_____________________________________ ______________________________

         (должность)                             (Ф.И.О.)