Приложение 5. Направление в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области" в вирусологическую лабораторию по ОМС

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 24 января 2017 г. N 56 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 15 декабря 2016 г. N 1700
(с изменениями от 24 января 2017 г.)

Штамп ЛПУ

Направление

в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области" в вирусологическую лабораторию по ОМС

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

Дата рождения пациента _____________________________________________

Страховой полис ОМС (N и название страховой компании) ______________

____________________________________________________________________

Адрес пациента _____________________________________________________

Дата  вакцинации от гриппа (наименование вакцины, серия, контрольный

номер) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз по МКБ-10 __________________________________________________

Диагноз (расшифрованный) ___________________________________________

____________________________________________________________________

Дата заболевания ___________________________________________________

Дата взятия материала на исследование ______________________________

Дата выдачи направления ____________________________________________

Материал направляется на проведение исследований (указывается метод:

РТГА, экспресс-метод): _____________________________________________

Ф.И.О. врача ________________________ Подпись ______________________

полностью

М.П.