Приложение N 2. Анкета обследования доступности приоритетного объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения

Приложение N 2
к Порядку проведения мониторинга
доступности приоритетных объектов
городского округа Самара
для инвалидов и других
маломобильных групп населения

                             Утверждаю:

                             Руководитель Департамента

                             социальной поддержки и защиты населения

                             Администрации городского округа Самара

                                           _________________________

                                           ___________/ ___________/

                                            (подпись)      Ф.И.О.

                                           "____" _________ 20___ г.

Анкета
обследования доступности N  ____ от "____"__________ 20___ г. приоритетного объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения

____________________________________________________________________

              (полное юридическое наименование объекта)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый   адрес,   телефон,   факс,   E-mail,  Ф.И.О.  и должность

руководителя  организации,  осуществляющей  деятельность на объекте)

1. Наименование населенного пункта _________________________________

2. Ведомственная принадлежность ____________________________________

3. Вид деятельности ________________________________________________

(государственное    (муниципальное)    управление,  здравоохранение,

социальное    обслуживание,    образование,    культурно - досуговая

деятельность,    организация    временного   проживания,   сервисное

обслуживание, транспортное обслуживание, прочие)

4. Объем предоставляемых услуг _____________________________________

            (количество обслуживаемых посетителей/день, вместимость)

5. Размещение объекта ______________________________________________

____________________________________________________________________

(отдельно  стоящее;  встроенное;  пристроенное;  количество этажей в

здании;  занимаемый  организацией  этаж;  базовый  материал  несущих

конструкций; материал лестниц (кирпич, бетон, пенобетон, дерево и

др.).

6. Количество и назначение входов __________________________________

7. Год постройки ___________________________________________________

8. Год последней реконструкции _____________________________________

Описание маршрута следования к объекту:

Расстояние до объекта от остановки транспорта, м
Вид транспорта, номер маршрута, название остановки
Наличие переходов на пути следования от остановки		есть, нет
Регулируемые переходы	есть, нет	со звуковой сигнализацией	есть, нет
Нерегулируемые переходы	есть, нет
Внеуличные переходы	есть, нет	с пандусом	есть, нет
		с подъемником	есть, нет
Тактильные указатели	есть, нет
Перепады высоты на пути движения	более 1,5 см более 4 см	Съезды с уклоном более 10%	есть, нет
Открытые лестницы	есть, нет	Пандусы с уклоном более 8%	есть, нет
Поручни на лестницах	есть, нет	Поручни на пандусах	есть, нет

N помещений по плану БТИ	Наименование элементов объекта	Норматив доступности, установленный для инвалидов	Фактическая величина, наличие	Категории инвалидов *	Рекомендуемые мероприятия по адаптации при несоответствии нормативу: установка, создание, ремонт; замена или реконструкция	Примечание
1	2	3	4	5	6	7
1. Территория, прилегающая к объекту (при наличии)
1.1.	Вход на территорию (при наличии ограждения):
	Ширина прохода, калитки	м		К, О
	Информация об объекте	наличие		К, О, С, Г
	Перепад высот бордюров, ботовых камней вдоль эксплуатируемых газонов и озелененных площадок, примыкающих к путям пешеходного движения	м		К, С, О
	Высоту бордюров по краям пешеходных путей	м		К, С, О
	Тактильные средства, выполняющие предупредительную функцию на покрытии пешеходных путей до объекта информации, начала опасного участка, изменения направления движения, входа	м		С
	Ширина тактильной полосы	0,5-0,6 м		С
	Покрытие пешеходных дорожек, тротуаров и пандусов из твердых материалов, ровное, шероховатое, без зазоров	наличие		К, О, С
1.2.	Путь к главному (специализированному) входу в здание:
	Ширина пешеходного пути с учетом встречного движения	м		К
	Ширина пешеходного пути с учетом встречного движения в условиях сложившейся застройки в пределах прямой видимости;	м		К
	Для обеспечения возможности разъезда через каждые 25 м горизонтальные площадки (карманы)	не менее м
	Указатели направления движения	наличие		К, Г
	Ограждение, бордюр с направляющей функцией вдоль тротуара	наличие		С
	Места отдыха	наличие		К, О
1.3.	Автостоянка и парковка для посетителей (при наличии):
	Расстояние до входа в здание	м		К, О
	Количество машино-мест для инвалидов	(не менее 1 места)		К
	Обозначение специальными знаками на поверхности покрытия стоянки и продублированы знаком на вертикальной поверхности (стене, столбе, стойке и т.п.) на высоте не менее 1,5 м	наличие		К
	Размер парковочного места со специальным знаком для автомобиля инвалида	м		К
1.4.	Съезд с тротуара на проезжую часть:
	Угол уклона			К
	Ширина	м		К
	Высота бортового камня	м		К
1.5.	Открытая лестница:
	Ширина лестничных маршей открытых лестниц	м		О, С
	Марш лестницы	3-12 ступеней		О, С
	Высота подступенка	0,12-0,15 м		О, С
	Ширина проступей	0,35-0,4 м		О, С
	Ступени одинаковой формы с антискользящим покрытием, шероховатые	наличие		О, С
	Краевые ступени лестничных маршей выделены цветом или фактурой	наличие		С
	Бортики по боковым краям ступеней, не примыкающие к стенам, высотой не менее 0,02 м	наличие		О, С
	Расстояние между поручнями	м		О, С
	- горизонтальные завершения поручня вверху, внизу с не травмирующими окончанием	м		О, С
	- поручни на высоте	0,85-0,92 м		О, С
	Предупредительная тактильная	м		С
	полоса перед маршем вверху и внизу шириной 0,3-0,5 м
1.6.	Пандус на рельефе:
	Высота подъема одного марша	м		К
	Уклон			К
	Поручни с двух сторон:	наличие		К, О
	- на высоте (нижний поручень)	0,65-0,75 м		К
	- на высоте (верхний поручень)	0,85-0,95 м		К, О
	- расстояние между поручнями	0,9-1,0 м		К, О
	- горизонтальные завершения поручня вверху, внизу с не травмирующими окончанием	м		К, О
	Длина марша пандуса	м		К, О
	Пандус длиной 36,0 м и более и высотой более 3,0 м следует заменять подъемными устройствами	наличие		К, О
	Длина горизонтальной площадки прямого пандуса	м		К, О
	Разворотные площадки:
	- верхнее окончание	м		К
	- промежуточная (при высоте пандуса более 80 см)	м		К
	- нижнее окончание	м		К
	Колесоотбойники по продольным краям маршей высотой не менее 0,05 м	наличие		К, О
	Колесоотбойные устройства на промежуточных площадках и на съезде	высотой 0,1 м		К, О
2. Входная группа (для доступа в зону оказания услуги)
2.1.	Крыльцо или входная площадка:
	Высота площадки	м
	Габариты площадки: ширина X глубина	м или м		К
	Габариты площадки с пандусом: ширина X глубина	м		К
	Поручни (ограждение) при высоте площадки более 45 см	наличие		К, О, С
	Поверхности покрытий должны быть твердыми, не допускать скольжения при намокании	наличие		К, О, С
	Поперечный уклон в пределах	1-2%		К, О, С
	Навес	наличие		К, О
	Водоотвод	наличие		К, О, С
	Контрольно-пропускные устройства и турникеты шириной в свету	м		К
	Информация об объекте	наличие		Г
2.2.	Лестница наружная:	наличие
	Поверхности покрытий должны быть твердыми, не допускать скольжения при намокании	наличие		О, С, С
	Рельефная (тактильная) полоса перед маршем вверху и внизу (ширина)	0,6 м
	Контрастная маркировка крайних наличие ступеней			С
	Бортики по боковым краям ступеней, не примыкающие к стенам, высотой не менее 0,02 м	наличие		О, С
	При ширине лестниц 4 м и более дополнительно предусматривать разделительные поручни	наличие		О, С
	Поручни с двух сторон	наличие		О, С
	- на высоте	0,85-0,95 м		О, С
	горизонтальные завершения поручня вверху, внизу с не травмирующим окончанием	м		О, С
	Поручни округлого сечения	0,04-0,06 м		О, С
2.3.	Пандус наружный:	наличие
	Ширина марша	0,95-1,0 м		К
	Уклон			К
	Высота подъема одного марша (максимальная)	м		К
	Колесоотбойники по продольным краям маршей высотой не менее 0,05 м	наличие		К, О
	Разворотные площадки:
	- при въезде на пандус	м		К
	промежуточная прямая (при высоте пандуса более 80 см)	м		К
	промежуточная с поворотом направления движения	м		К
	Поручни с двух сторон:	наличие		К, О
	- расстояние между поручнями	0,9-1,0 м		К, О
	- на высоте (нижний поручень)	0, 65-0,75 м		К
	- на высоте (верхний поручень)	0,85-0,95 м		К, О
	горизонтальные завершения вверху и внизу с не травмирующим окончанием	м		К, О
	Поверхности покрытий должны быть твердыми, не допускать скольжения при намокании	наличие		К, О
2.4.	Наружный подъемник вертикальный (В), наклонный (Н)	наличие		К
2.5.	Звуковой маяк у входа	наличие		С
2.6.	Тамбур:
	Габариты: глубина X ширина	м при реконструкции м		К
	Двери распашные (Р), автоматические раздвижные (А)	наличие		К, О
	- ширина дверного проема в свету	м		К, О
	- высота порога наружного, внутреннего	м		К
3. Пути движения на объекте (для доступа в зону оказания услуги)
3.1.	Лестница на уровень 1-го этажа:
	Контрастная маркировка крайних ступеней	наличие		С
	Поручни с двух сторон	наличие		О, С
	- на высоте	0,85-0,95 м		О, С
	- горизонтальные завершения поручня вверху, внизу с не травмирующим окончанием	м		О, С
	Бортики по боковым краям ступеней, не примыкающие к стенам, высотой не менее 0,02 м	наличие		О, С
	Пандус внутренний к лестнице на уровень 1-го этажа
	Ширина марша	м		К
	Уклон			К
	Колесоотбойники по продольным краям маршей высотой не менее 0,05 м	наличие		К
	Разворотные площадки внизу, вверху	м		К
	Поручни с двух сторон:	наличие		К, О
	- на высоте (нижний поручень)	0, 65-0,75 м		К
	- на высоте (верхний поручень)	0,85-0,95 м		О
	- горизонтальные завершения вверху и внизу с не травмирующим окончанием	м		К
3.2.	Пандус переносной	наличие		К
3.3.	Подъемник для инвалидов:
	- стационарный	наличие		К
	- мобильный	наличие		К
3.4.	Коридоры/холлы:
	Ширина полосы движения	м		К
	Разворотные площадки	м		К
	Указатели направления движения, входа, выхода	наличие		К, Г
	Пиктограммы (доступность, вход, выход)	наличие		К, Г
	Речевые информаторы и маяки	наличие		С
	Экраны, текстовые табло для дублирования звуковой информации	наличие		Г
	Аудиовизуальные информационно-справочные системы	наличие		Г
	Тактильная схема	наличие		С
3.5.	Место отдыха и ожидания (не реже, чем через 25 м):	наличие		К, О, С, Г
	- для лиц с нарушениями ОДА (О): глубина 120 см	на этаж		О
	- для колясочников: глубина 150 см, ширина 90 см	на этаж		К
3.6.	Навесное оборудование, выступ в зону движения	м		C
	Рифленая и/или контрастно окрашенная полоса на участках пола перед поворотом и дверями, ширина	0,6 м		C
3.7.	Лестница, перепады высот на этажах (в коридорах):
	Бортики по боковым краям ступеней, не примыкающие к стенам, высотой не менее 0,02 м	наличие		О, С
	Контрастная маркировка	наличие		C
	Поручни с двух сторон на лестнице	наличие		О
	- горизонтальные завершения поручней	наличие		О
3.8.	Пандус внутренний на этаже:
	Ширина марша	м		К
	Уклон			К
	Колесоотбойники по продольным краям маршей высотой не менее 0,05 м	наличие		К
	Разворотные площадки внизу, вверху	м		К
	Поручни с двух сторон:	наличие		К, О
	- на высоте (нижний поручень)	0,65-0,75 м		К
	- на высоте (верхний поручень)	0,85-0,95 м		О
3.9.	Лестница межэтажная (в зону оказания услуги):
	Рельефная (тактильная) полоса перед маршем вверху и внизу (ширина)	0,6 м		С
	Контрастная маркировка крайних ступеней	наличие		С
	Бортики по боковым краям ступеней, не примыкающие к стенам, высотой не менее 0,02 м	наличие		О, С
	Поручни непрерывные с двух сторон:	наличие		О, С
	1 - на высоте	0,85-0,95 м		О, С
	- горизонтальные завершения поручня вверху, внизу с не травмирующим окончанием	м		О, С
	- указатели номера этажа на поручне тактильные	наличие		С
3.10.	Лестница М (вкладка при наличии других лестниц)
3.11.	Лифт пассажирский:	наличие
	Кабина:
	- габариты (глубина х ширина)	м		К
	- ширина дверного проема	м		К
	- поручни	наличие		О
	Световая и звуковая информация в кабине о движении лифта	наличие		Г, С
	Знак доступности	наличие		К
	Указатели номера этажа напротив лифта	наличие		К, Г
4. Зона оказания услуги (в зависимости от сферы деятельности)
4.1.	Обслуживание через окно/прилавок:
	Высота рабочей поверхности	0,8-1,1 м		К
	Габариты зоны обслуживания (глубина)	м		К
	Вкладка при необходимости описания нескольких окон/прилавков
4.2.	Обслуживание в кабинете N :
	Ширина проема двери в свету:	м		К
	Высота порога	м		К
	Информация тактильная	наличие		С
	Информация визуальная контрастная:	наличие		К, О, С, Г
	S - размещение на высоте	м		К
	- высота прописных букв	м		С
	Габариты зоны сидения-глубина	м		О
	Зона для кресла-коляски	м		К
	Стол с высотой рабочей поверхности	0,6-0,8 м		К, О
	Вкладка при необходимости описания нескольких кабинетов
4.3.	Обслуживание с перемещением N :
	Ширина полосы движения по зоне обслуживания	м		К
	Высота оборудования для посетителей (стеллаж, прилавок, витрина, художественный объект и т.п.)	0,8-1,1 м		К
	Вкладка при необходимости описания нескольких маршрутов
4.4.	Кабина индивидуального обслуживания М (примерочная, переговорная, кабина телефона и др.)
	Ширина х глубина	м		К
	Место для сидения	наличие		О
	Крючки для костылей (на высоте 120 см с выступом 12 см)	наличие		О
	Вкладка при необходимости описания нескольких кабин
4.5.	Зал (с фиксированными местами зрительный, читальный, ожидания и пр. вместимостью более 50 мест)
	Доля мест для колясочников			К
	Ширина прохода к месту для инвалида на кресле-коляске	м		К
	Доля мест для лиц, с нарушением слуха (кресла с подключением слухового аппарата)			Г
	Вкладка при необходимости описания нескольких залов
4.6.	Специализированная зона обслуживания инвалидов- колясочников	наличие		К
5.	Санитарно-бытовые помещения
5.1.	Санузел для инвалидов:	наличие
	Знак доступности помещения	наличие		К
	Тактильная маркировка санузла	наличие		С
	Ширина дверного проема	м		К, О
	Открывание дверей	наружное
	Тактильная направляющая полоса к унитазу, ощущаемая ногой или тростью (ширина)	0,3 м		С
	Количество кабинок:	шт.		К, О
	- ширина дверного проема	м		К, О
	- габариты (минимальные глубина X ширина)	м		К
	- опорные поручни:	наличие		К, О
	в т.ч. откидные	наличие		К
	- знак доступности кабины (при необходимости)	наличие		К
	Размеры универсальной кабины	м
	Зона для кресла-коляски рядом с унитазом (ширина х глубина)	м		К
	- крючки для костылей (на высоте 120 см с выступом 12 см)	наличие		О
	Знак доступности кабины на высоте	1,35 м		К, О
	Раковина: с опорным поручнем	наличие		К, О
	- зоны у раковины для кресла-коляски (минимальные глубина х ширина)	м		К
	- высота раковины с опорным поручнем	0,75-0,85 м наличие		К, О
	Писсуар располагать на высоте от пола	м или вертикальной формы		К
	Габариты поддона (трапа)	м		К, О
	Размеры сиденья душевой кабины: глубина х длина	м		К, О
	Тактильная направляющая полоса к унитазу, ощущаемая ногой или тростью (ширина)	30 см		С
	Оборудование системой тревожной сигнализацией	наличие		К, О, С
Вкладка при необходимости описания нескольких туалетных комнат
6. Средства информации и телекоммуникации на объекте
6.1.	Визуальные средства информации о предоставлении услуги	наличие		К, О, Г, С
6.2.	Надписи:	наличие		К, О, Г, С
	- размещение на высоте	м и м		К, О, Г, С
	- высота прописных букв	м		К, О, Г, С
	- освещенность	наличие		К, О, Г, С
6.3.	Указатели, пиктограммы:	наличие		К, О, Г, С
	- размещение на высоте	1,3-1,4 м		К, О, Г, С
	- высота прописных букв	м		К, О, Г, С
	- освещенность	наличие		К, О, Г, С
6.4.	Тактильные средства информации о предоставлении услуги с цифрами, буквами по Брайлю:	наличие		С
	- высота размещения	1,3-1,4 м		С
	- маркировка кабинетов приема со стороны ручки	наличие		С
	- на кнопках управления лифта	наличие		С
	- на кабинах санитарно-бытовых помещений	наличие		С
	Текстофоны (текстовые телефоны) Текстовые средства связи, в т.ч. с бегущей строкой, факсимильные аппараты	Наличие (не менее 1 шт)		Г
	Телефоны с усилителем звука и увеличенными тактильными клавишами	Наличие (не менее 1 шт)		С, Г
	Таксофон: с автоматическим перемещением аппарата по высоте (АВ)	наличие		К
	Речевые информаторы и маяки наличие			С
	Звуковой маяк у входа (динамик с радиотрансляцией) с зоной слышимости до 5 м	наличие		С
	Световые текстовые табло для вывода оперативной операции	наличие		Г, С
	Малогабаритные аудиовизуальные информационно-справочные системы	наличие		К, С, О, Г
7. Выводы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Приложения:

Поэтажные планы, паспорт БТИ ___________________ на _____________ л.

Другое  (в  том  числе  дополнительная информация о путях движения к

объекту) ___________________________________________________________

Члены рабочей группы  ____________________ ________________

                       (Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)

                      ____________________ ________________

                       (Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)

В том числе:

представители общественных

организаций инвалидов ____________________ ________________

                        (Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)

представители организации,

расположенной на объекте ____________________ ________________

                          (Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)

Примечание:

* - указывается: Г - люди, не имеющие ограничений по мобильности, в т.ч. с дефектами слуха; С - немощные люди, мобильность которых снижена из-за старения организма (инвалиды по старости); инвалиды на протезах; инвалиды с недостатками зрения, пользующиеся белой тростью; люди с психическими отклонениями; О - инвалиды, использующие при движении дополнительные опоры (костыли, палки); К - инвалиды, передвигающиеся на креслах-колясках, приводимых в движение вручную.