Приложение N 3. Паспорт доступности приоритетного объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения

Приложение N 3
к Порядку проведения мониторинга
доступности приоритетных объектов
городского округа Самара
для инвалидов и других
маломобильных групп населения

                             Утверждаю:

                             Руководитель Департамента

                             социальной поддержки и защиты населения

                             Администрации городского округа Самара

                                  __________________________________

                                  ______________/ _________________/

                                     подпись             Ф.И.О.

                                  "_______________________ 20____ г.

Паспорт доступности
приоритетного объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения N _________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________.

1.2. Адрес объекта ________________________________________________.

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _____________ этажей, _____________ кв. м

- часть здания __________ этажей (или на ______этаже), ______ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет): ________ кв. м.

1.4. Год постройки здания ________, последнего капитального ремонта.

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего __________,

капитального ________________.

2. Сведения об организации, осуществляющей деятельность на объекте

2.1.  Название   организации   (учреждения),   (полное   и   краткое

наименования) _____________________________________________________.

2.2. Юридический адрес организации (учреждения) ____________________

____________________________________________________________________

2.3.  Основание  для  пользования  объектом (оперативное управление,

аренда, собственность) ____________________________________________.

2.4.   Территориальная  принадлежность  (федеральная,  региональная,

муниципальная) ____________________________________________________.

2.5. Вышестоящая организация (наименование) _______________________.

2.6. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ______________

___________________________________________________________________.

3. Характеристика деятельности организации на объекте (по обслуживанию населения)

3.1.  Сфера  деятельности  (здравоохранение, образование, социальная

защита,  физическая  культура и спорт, культура, связь и информация,

транспорт,  жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое)

_____________________________.

3.2. Виды оказываемых услуг _______________________________________.

3.3.  Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в

т.ч. проживанием, на дому, дистанционно).

3.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые

трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории).

3.5.  Категории  обслуживаемых инвалидов: (инвалиды, передвигающиеся

на  коляске,  инвалиды  с нарушениями опорно-двигательного аппарата;

нарушениями   зрения,  нарушениями  слуха,  нарушениями  умственного

развития).

3.6. Плановая  мощность:  посещаемость  (количество  обслуживаемых в

день), вместимость, пропускная способность ________________________.

3.7.  Участие  в  исполнении  индивидуальных  программ  реабилитации

инвалида, ребенка-инвалида (да, нет) ________

4. Состояние доступности объекта

4.1.  Путь  следования  к  объекту пассажирским транспортом (описать

маршрут движения с использованием пассажирского транспорта) ________

________________.

Наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _________

_____________.

4.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

4.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________ м.

4.2.2. время движения (пешком) ______________________ мин.

4.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да,

нет).

4.2.4. Перекрестки: (нерегулируемые; регулируемые, со звуковой

сигнализацией, таймером; нет).

4.2.5.  Информация  на  пути  следования  к  объекту: (акустическая,

тактильная, визуальная; нет).

4.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________).

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (_______________).

4.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания *

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	С нарушениями умственного развития

* - указывается один из вариантов: "А" - полная доступность, "Б" - доступность зоны оказания услуг, "ДУ" - доступно условно, "ВНД" - недоступно.

4.4. Организация доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для категорий инвалидов **
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

** - указывается один из вариантов: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов): ДУ- доступно условно, ВНД - временно недоступно.

4.5. Итоговое заключение о состоянии доступности объекта:

5. Управленческое решение

5.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы) ***
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

*** - указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается, ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.

5.2. Период проведения работ _______________________________________

в рамках исполнения ______________________________________________.

                         (указывается наименование документа:

                                   программы, плана)

5.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения

работ по адаптации ________________________________________________.

5.4.  Для   принятия   решения   требуется,   не  требуется  (нужное

подчеркнуть):

Согласование

________________________________________________________

Имеется    заключение   уполномоченной   организации   о   состоянии

доступности   объекта   (наименование   документа   и  выдавшей  его

организации, дата), прилагается ___________________________________.

5.5.  Информация размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта

РФ дата ___________________________________________________________.

                         (наименование сайта, портала)

6. Особые отметки

6.1. Паспорт сформирован на основании анкеты обследования от "_____"

___________ 20______ г.

Руководитель организации, осуществляющей деятельность на объекте

__________________ _________________ /__________________ /

     должность           подпись           Ф.И.О.

М.П.         Дата заполнения   "____"________________ 20____ г.

Руководитель рабочей группы:

__________________ _________________ /__________________ /

     должность           подпись           Ф.И.О.

Дата заполнения      "____"________________ 20____ г.