Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории городского округа Самара"

                                          В Администрацию городского

                                          округа Самара

                                          от _______________________

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
от ________________ N __________

_____________________________________________________________________

(владелец рекламной конструкции: фамилия, имя, отчество - для

физического лица, полное наименование организации - для юридического

лица) в лице _______________________________________________________,

(Ф.И.О.) действующего на основании __________________________________

____________________________________________________________________,

                (документ, подтверждающий полномочия)

просит  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции, данные о которой приведены в Общих сведениях о рекламной

конструкции согласно приложению к заявлению.

ИНН:

Банковские   реквизиты   юридического   лица   (в  случае   обращения

юридического лица):

Паспортные  данные  физического  лица (в случае обращения физического

лица):

Местонахождение (место проживания):

Контактный телефон:

Перечень   прилагаемых   документов   (с   указанием  их  реквизитов,

количества листов в документе):

_____________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Я даю согласие  Администрации городского округа Самара на обработку и

использование  моих  персональных  данных. Я не возражаю против того,

что  мои  персональные   данные   могут  передаваться  Администрацией

городского  округа  Самара  третьим  лицам  на  условиях и в порядке,

определенных положениями действующего законодательства.

"____" ____________ 20__ г.

_________________________    ____________________________________

        (подпись)                   (расшифровка подписи)