Приложение N 12. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории городского округа Самара"

Разрешение N __________
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                                        "___" ______________ 20___ г.

                                          (дата выдачи разрешения)

Администрация   городского  округа  Самара  на  основании  статьи  19

Федерального  закона  от  13.03.2006  N 38-ФЗ  "О рекламе"  разрешает

_____________________________________________________________________

                  (владелец рекламной конструкции)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                   (почтовый индекс, адрес, ИНН)

установку и эксплуатацию следующей рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции: __________________________________________

Высота: ________ м. Ширина: ________ м. Количество сторон: __________

Площадь информационного поля:________ кв. м

Место установки и эксплуатации рекламной конструкции: _______________

_____________________________________________________________________

Собственник   земельного   участка,   здания  или  иного  недвижимого

имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция __________

_____________________________________________________________________

Срок    действия    разрешения:   со   дня   выдачи   разрешения   до

"___" ______________ 20___ г.

Иные сведения: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной

   конструкции, в том числе номер и дата заключения, срок действия,

              законном владельце недвижимого имущества,

                   а также иные значимые сведения)

Первый заместитель главы

городского округа Самара   _____________     _______________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)