Приложение N 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление жилых
помещений муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма специализированных
жилых помещений", утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 2 февраля 2017 г. N 191

Заявление

о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

                               В ___________________________________

                                 ___________________________________

                                наименование уполномоченного органа)

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу предоставить жилое помещение _________________________________

                                   (указать: служебное, в общежитии,

                                          маневренного фонда)

для  временного проживания мне  и моей семье, состоящей из следующих

лиц:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать членов семьи (степень родства, фамилию, имя, отчество,

                 дату рождения)проживающих совместно)

В настоящее время я зарегистрирован по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу: _____________________________________

в жилом помещении _________________________________________________,

                    (характеристика занимаемого жилого помещения:

                       квартира, изолированная комната и т.п.)

состоящем из __________________ комнат общей площадью _______ кв. м,

жилой площадью ______ кв. м.

Я занимаю указанное жилое помещение на основании ___________________

____________________________________________________________________

 (указать наименование документа, подтверждающего право пользования

  фактически занимаемым жилым помещением (договор найма, поднайма,

     свидетельство о государственной регистрации собственности)

Состою в трудовых отношениях (наименование работодателя)____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (основания предоставления специализированного жилого помещения:

     дата заключения трудового договора, срок действия трудового

     договора; сроки проведения капитального ремонта; обращение

         взыскания; непригодность жилого помещения и т.п.)

"___" ____________ ______ г. ________________ (_______)

Я и члены моей семьи даём согласие на обработку персональных данных,

содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых   документах,   в   целях

предоставления муниципальной услуги.

"___" ____________ ______ г. ________________ (_______)

подпись заявителя и членов его семьи

Примечание.  Согласие     на     обработку    персональных    данных

несовершеннолетних подписывают их законные представители.

Я и члены моей семьи даём согласие на обработку персональных данных,

содержащихся   в  заявлении  и  прилагаемых   документах,  в   целях

предоставления муниципальной услуги.

"___" ____________ ______ г. ________________ (_______)

подпись заявителя и членов его семьи