Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Губернатора
Самарской области
от 23 января 2017 г. N 14

Список граждан,

обеспеченных жилыми помещениями в рамках осуществления органами местного самоуправления на территории Самарской области отдельных государственных полномочий Российской Федерации, переданных для осуществления органам государственной власти Самарской области, по обеспечению жилыми помещениями граждан, уволенных с военной службы (службы), и приравненных к ним лиц

на "___" _______________ 20___ года

Орган местного самоуправления в Самарской области: __________________________________________

N п/п	Сведения о гражданине, обеспеченном жилым помещением (жилыми помещениями), и членах его семьи					Характеристика жилого помещения, предоставляемого гражданину
	Категория гражданина	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и членов его семьи	Степень родства	Серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации	Число, месяц и год рождения	Форма обеспечения	Адрес объекта	Общая площадь жилого помещения, кв. м		Стоимость жилого помещения, рублей		Реквизиты договора социального найма жилого помещения, либо документа, подтверждающего передачу жилого помещения в собственность или предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения
								расчетная	фактическая	расчетная	фактическая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Итого: обеспечено семей жилыми помещениями общей площадью квадратных метров

Глава органа местного самоуправления в Самарской области   _________  _____________________

                                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                                          _________  _____________________

                                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель                                     _________  _____________________  _________

                                                (подпись)  (расшифровка подписи)  (телефон)

"___" _______________ 20___ г.

М.П.