Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 27 января 2017 г. N 33

Приложение N 2
к Положению о проведении
ежегодного профессионального
конкурса "Лучший специалист
местного самоуправления
городского округа Самара"

Анкета

	Место для фотографии

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место службы муниципального служащего, работы другого должностного лица органа местного самоуправления на территории городского округа Самара и подведомственной ему организации
6.	Должность муниципального служащего, другого лица органа местного самоуправления на территории городского округа Самара и подведомственной ему организации
7.	Стаж муниципальной службы, работы в органе местного самоуправления на территории городского округа Самара и подведомственной ему организации
8.	Общий трудовой стаж
9.	Домашний адрес
10.	Телефон контакта
11.	Адрес электронной почты
12.	Образование (наименование учебного заведения, год окончания, специальность)
Иные сведения
а)	Имеете ли Вы поощрения и награждения за муниципальную службу, работу в органах местного самоуправления муниципальных образований в Самарской области и подведомственных им организациях (если да, укажите какие)?
б)	Какими иностранными языками Вы владеете и в какой степени?
в)	Получали ли Вы дополнительное профессиональное образование (если да, укажите наименование учебного заведения, год, направление подготовки)?
г)	Имеете ли Вы проекты, научные публикации, книги, брошюры, статьи о муниципальной службе в Самарской области (если да, укажите наименование, год)?
д)	Принимали ли Вы участие с выступлением в семинарах о муниципальной службе в Самарской области (если да, укажите наименование, год)?
е)	Укажите, какую практическую ценность имеет реализация предложений, содержащихся в Вашей конкурсной работе

(дата, подпись, инициалы и фамилия муниципального служащего, другого должностного лица органа местного самоуправления на территории городского округа Самара и подведомственной ему организации)

(дата, должность, подпись, инициалы и фамилия работника кадровой службы органа местного самоуправления на территории городского округа Самара либо кадровой службы соответствующей подведомственной ему организации)