Приложение 18

Приложение 18
к Тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области

Регламент

применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования

1. Используемые понятия

Объемы предоставления медицинской помощи - объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи за счет средств ОМС, установленный для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Комиссия).

Субъект первичной медико-санитарной помощи (далее - субъект ПМСП) - медицинская организация (далее - МО) (юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности, в том числе индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность), участвующая в реализации территориальной программы ОМС и оказывающая первичную доврачебную медико-санитарную помощь и первичную врачебную медико-санитарную помощь в соответствии с порядками ее оказания.

Исполнитель медицинской помощи - МО, оказавшая застрахованному лицу заказанную медицинскую помощь.

Заказчик медицинской помощи - МО, заказавшая медицинскую помощь в порядке и на условиях, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи и настоящим Регламентом применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (далее - Регламент).

Плательщик медицинской помощи - страховая медицинская организация (далее - СМО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС), МО.

Отдельная медицинская услуга (ОМУ) - медицинская помощь, оказанная:

1) в амбулаторных условиях:

- медицинской организацией по направлению другой медицинской организации, не имеющей возможности оказать эту помощь собственными силами;

- субъектом ПМСП гражданам, реализовавшим свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации;

- стоматологическая помощь;

- дерматологическая помощь, оказанная государственными бюджетными кожно-венерологическими диспансерами (ГБУЗ "СОКВД", ГБУЗ СО "ТКВД", ГБУЗ СО "СКВД"), кожно-венерологическими кабинетами государственных бюджетных учреждений здравоохранения Самарской области, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школьникам, учащимся, студентам в рамках профилактических осмотров;

- профилактическая медицинская помощь, оказанная в Центрах здоровья;

- в порядке оказания экстренной медицинской помощи неприкрепленному застрахованному лицу;

- неотложная помощь, оказываемая субъектом ПМСП;

- в рамках диспансеризации определенных категорий граждан, порядок проведения которой устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- в рамках мероприятий по профилактике заболеваний работников государственных и муниципальных образовательных учреждений Самарской области;

- заместительная почечная терапия методом перитонеального диализа больным с хронической почечной недостаточностью (далее - ЗПТ методом перитонеального диализа больным с ХПН);

2) в стационарных условиях:

- в приемных отделениях медицинских организаций без последующей в течение одних суток госпитализации;

- в случаях, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи и не входящих в стоимость КСГ (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с контрастным усилением и без него, определение рецепторов стероидных гормонов методом иммуногистохимии при раке молочной железы, аортоартериография, тромболизис, эфферентные методы лечения, включающие проведение аппаратной реинфузии крови, гемодиализа, плазмафереза, гемодиафильтрации, цитафереза; перитонеальный диализ и программный гемодиализ больным с хронической почечной недостаточностью; введение куросурфа при лечении синдрома дыхательных расстройств у новорожденных в акушерском стационаре), в том числе заказанных одним отделением по оформленному надлежащим образом направлению в другом отделении этого же исполнителя медицинской услуги, с последующим выставлением отдельного счета в СМО;

3) в условиях дневных стационаров:

- заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа больным с хронической почечной недостаточностью (далее - ЗПТ методом программного гемодиализа больным с ХПН);

- в период пребывания на приемно-диагностической койке в приемно-диагностических подразделениях медицинской организации.

Заказанная медицинская помощь - медицинская помощь, оказанная медицинской организацией по Территориальной программе ОМС в соответствии с оформленным в установленном порядке направлением заказчика.

Является заказанной и не требует оформления направления от заказчика следующая медицинская помощь, предоставляемая:

- субъектом ПМСП своему прикрепленному застрахованному;

- в порядке оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме в амбулаторных и стационарных условиях, в том числе в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров МО без последующей в течение одних суток госпитализации;

- стоматологическая помощь, оказанная в амбулаторных условиях;

- профилактическая медицинская помощь, оказанная в Центрах здоровья;

- прерывание беременности в сроке до 22 недель с врожденным пороком развития плода при наличии заключения перинатального консилиума;

- этап долечивания (стационарная реабилитация) после проведенного этапа интенсивного лечения в условиях круглосуточного стационара;

- в рамках диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

- периодические медицинские осмотры несовершеннолетних;

- предварительные осмотры несовершеннолетних при поступлении в общеобразовательные (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) образовательные учреждения;

- маммография (для женщин в возрасте 39 лет и старше);

- флюорография;

- определение простата-специфического антигена свободного (PSA свободный) для мужчин в возрасте 39 лет и старше;

- услуги смотрового кабинета для мужчин и женщин;

- услуги, оказанные инвалидам и участникам ВОВ;

- услуги, оказанные государственными бюджетными кожно-венерологическими диспансерами (ГБУЗ "СОКВД", ГБУЗ СО "ТКВД", ГБУЗ СО "СКВД"), кожно-венерологическими кабинетами государственных бюджетных учреждений здравоохранения Самарской области, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам, проживающим на территориях, входящих в зоны ответственности учреждений, определенные МЗ СО;

- застрахованным с выявленными онкологическими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению в ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер", специализированных онкологических центрах г.о. Тольятти, г.о. Сызрань, специализированном детском онкогематологическом центре ГБУЗ СО "Самарская городская детская клиническая больница N 1 имени Н.Н. Ивановой".

В случае необходимости проведения в ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер", специализированных онкологических центрах г.о. Тольятти, г.о. Сызрань, специализированном детском онкогематологическом центре ГБУЗ СО "Самарская городская детская клиническая больница N 1 имени Н.Н. Ивановой" дополнительного обследования в рамках консультации для уточнения диагноза онкологического заболевания, дополнительного направления Заказчика не требуется.

Исследования на клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз, диагностика ОРВИ, гриппа, ГЛПС и другая лабораторная диагностика инфекционных заболеваний производятся в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области" по оформленному надлежащим образом направлению от МО по месту обращения застрахованного лица. При этом заключения договоров ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области" с медицинскими организациями не требуется.

Прикрепленный застрахованный - застрахованное лицо, выбравшее медицинскую организацию-субъект ПМСП для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в соответствии с действующим законодательством.

Обмен информацией о прикрепленных застрахованных между МО и СМО осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи". Единые требования и правила обмена регулируются Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области.

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Законченный случай - комплекс оказанной медицинской помощи, ограниченной временным интервалом и предоставленной застрахованному лицу при его обращении в МО по поводу получения первичной медико-санитарной помощи (включающей в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения), специализированной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, в рамках страхового случая или связанных между собой нескольких страховых случаев.

При оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях возможно выставление отдельных счетов в рамках одного законченного случая, в том числе с учетом этапности оказания медицинской помощи (интенсивное лечение, реабилитация), в порядке, предусмотренном Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области.

Законченным случаем при применении ЗПТ методами перитонеального диализа (в амбулаторных условиях), программного гемодиализа (в условиях дневного стационара) больным с ХПН считается лечение в пределах одного календарного года независимо от даты начала или окончания лечения. При этом в целях учета объемов медицинской помощи, а также своевременного возмещения расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, счет за пролеченного пациента формируется ежемесячно (как одно обращение - при перитонеальном диализе, и один законченный случай лечения в условиях дневного стационара - при программной гемодиализе).

Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья - проведение комплексного обследования граждан с целью оценки функциональных и адаптивных резервов здоровья, выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний, включая риск пагубного потребления алкоголя, и риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, прогноза состояния здоровья, включающего:

определение антропометрических параметров,

скрининг-оценку уровня психофизиологического и соматического здоровья,

функциональных и адаптивных резервов организма,

экспресс-оценку состояния сердечно-сосудистой системы,

оценку показателей функций дыхательной системы, органа зрения,

выявление патологических изменений зубов, болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для проведения комплексного обследования, при котором проводится:

измерение роста и веса;

тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;

определение общего холестерина и глюкозы в крови;

комплексная детальная оценка функций дыхательной системы;

пульсоксиметрия;

биоимпедансметрия (при наличии показаний);

анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (при наличии показаний);

оценка состояния гигиены полости рта;

осмотр врача-педиатра.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом дополнительных классификационных критериев, в том числе устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Посещение - комплекс всех оказанных лечебно-диагностических амбулаторно-поликлинических услуг субъектом ПМСП его прикрепленному застрахованному в виде контакта пациента с врачом, средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме, медсестрой кабинета врача общей практики по поводу страхового случая с применением необходимых диагностических исследований и лечебных манипуляций с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановки диагноза, профилактики, реабилитации и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания, включающий комплекс диагностических, лечебных и организационных мероприятий, оказанных пациенту в амбулаторных условиях.

В случае продолжительного оказания медицинской помощи при острых и обострениях хронических заболеваний (за исключением применения ЗПТ методом перитонеального диализа больным с ХПН), травмах, требующих длительного и непрерывного лечения от момента обращения пациента до включения в труд, выхода на инвалидность, неблагоприятного исхода (смерти) обращения формируются, предъявляются к оплате и оплачиваются за каждые 3 месяца лечения.

В целях учета объемов медицинской помощи и своевременного возмещения расходов, связанных с ее оказанием больным с хронической почечной недостаточностью при применении ЗПТ методом перитонеального диализа обращения формируются, предъявляются к оплате и оплачиваются за каждые месяц лечения.

Экстренная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Заказчиком экстренной медицинской помощи для застрахованного лица считается субъект ПМСП, выбранный застрахованным лицом для оказания первичной медико-санитарной помощи в соответствии с действующим законодательством.

Неотложная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Заказчиком неотложной медицинской помощи для застрахованного лица считается субъект ПМСП, выбранный застрахованным лицом для оказания первичной медико-санитарной помощи в соответствии с действующим законодательством.

Плановая медицинская помощь - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Плановая медицинская помощь оказывается по направлению заказчика в порядке и на условиях, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи.

Дифференцированный подушевой норматив финансового обеспечения обязательного медицинского страхования - объем финансовых средств, предназначенных для финансирования СМО, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста, территории проживания.

Подушевой норматив финансирования медицинской организации - объем средств в расчете на одно застрахованное лицо, рассчитанный с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

ССМП - станция (подстанция) скорой медицинской помощи или подразделение скорой медицинской помощи, входящее в состав МО.

Базовая ставка финансового обеспечения - размер средней стоимости законченного случая лечения заболевания в расчете на одного пролеченного пациента в условиях круглосуточного стационара. Размер базовой ставки устанавливается Тарифным соглашением. В расчете базовой ставки финансового обеспечения не участвуют случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинская реабилитация, а также случаи оказания специализированной помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках межтерриториальных расчетов.

Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ - коэффициент, характеризующий отношение затратоемкости КСГ к базовой ставке финансового обеспечения.

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи - коэффициент, учитывающий объективные различия в затратах в зависимости от уровня оказания медицинской помощи (уровень оснащенности, профильности медицинской организации, этапности оказания медицинской помощи).

Коэффициент сложности лечения пациентов - коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях на основании объективных критериев, перечень которых определен Регламентом, в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание стационарной медицинской помощи.

Управленческий коэффициент - устанавливается Тарифным соглашением для конкретной КСГ с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу, или стимулирования медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения. Управленческий коэффициент является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ), оказанного в стационарных условиях - это средняя стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, рассчитанная как произведение базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости по КСГ и управленческого коэффициента.

Прерванный случай госпитализации - случай госпитализации, в процессе которой по тем или иным причинам не выполнена необходимая технологическая совокупность медицинских услуг, в связи с чем клинический результат не достигнут.

2. Общие вопросы оплаты медицинской помощи

2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной субъектами ПМСП в амбулаторных условиях прикрепленным застрахованным лицам, осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц за исключением

- медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме,

- медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по профилю "стоматология", "дерматология",

- диспансеризации и медицинских осмотров определенных категорий граждан (взрослого населения, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, несовершеннолетних, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью),

- первичной медико-санитарной помощи, оказанной в Центрах здоровья (впервые обратившимся гражданам в отчетном году для проведения комплексного обследования, а также обратившимся гражданам для динамического наблюдения).

2.2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай):

- ГБУЗ "СОКБ им. В.Д. Середавина", ГБУЗ СОКГВВ, ГБУЗ СОКБ N 2,

- МО, не имеющими прикрепленных лиц,

- субъектами ПМСП неприкрепленным застрахованным,

- субъектами ПМСП в неотложной форме,

- в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров МО без последующей в течение одних суток госпитализации при условии оказания медицинской помощи не более 2 часов,

- по профилю "стоматология", "дерматология",

- первичной медико-санитарной помощи, оказанной в центрах здоровья (впервые обратившимся гражданам в отчетном году для проведения комплексного обследования, а также обратившимся гражданам для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья);

- ЗПТ методом перитонеального диализа больным с ХПН (единица объема медицинской помощи - обращение, формируемое за месяц оказания лечения);

- застрахованным лицам, реализовавшим право выбора страховой медицинской организаций за пределами Самарской области.

2.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) медицинским организациям,

имеющим территорию обслуживания, установленную соответствующим приказом министерства здравоохранения Самарской области (далее - территория обслуживания) осуществляется по подушевому нормативу финансирования;

не имеющим территорию обслуживания, а также застрахованным лицам, реализовавшим право выбора страховой медицинской организаций за пределами Самарской области, - за вызов, по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

2.4. Медицинская помощь в условиях дневного стационара (в том числе ЗПТ методом программного гемодиализа больным с ХПН), долечивание в условиях санатория, - оплачивается за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний).

2.5. Оплата медицинской помощи при применении вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) осуществляется за случай лечения.

2.6. Оплата медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", и реабилитационных отделениях медицинских организаций осуществляется за законченный случай лечения заболевания по группам заболеваний.

2.7. Оплата специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (за исключением ВМП и медицинской реабилитации), осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистические группы заболеваний) по стоимости законченного случая лечения заболевания, с учетом коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи и коэффициента сложности лечения пациента.

2.8. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения по тарифам на оплату законченных случаев лечения заболеваний в стационарных условиях с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи, соответствующим нормативным затратам, установленным Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. N 1382 (далее - Программа ГГ). Счета за ОМУ при оказании ВМП не выставляются, так как норматив финансовых затрат включает в себя стоимость всех лечебных и диагностических мероприятий в рамках законченного случая ВМП, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

2.9. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией электронных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Электронные реестры счетов формируются в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС Самарской области и содержат персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и оказанной им медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

2.10. Медицинские организации:

2.10.1 в течение месяца формируют и отправляют в ТФОМС персонифицированные реестры, содержащие сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - электронные реестры медицинской помощи);

2.10.2 предоставляют плательщику на бумажном носителе счет на оплату медицинской помощи (после формирования электронного реестра счета), который должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации, дата и сумма счета на бумажном носителе соответствует дате и сумме электронного реестра счета.

2.11. Страховые медицинские организации

2.11.1. в течение месяца проводят предварительный контроль электронных реестров медицинской помощи, полученных от ТФОМС, в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (далее - предварительный контроль);

2.11.2. в срок до первого рабочего дня (включительно) месяца, следующего за отчетным, передают в ТФОМС результаты предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи за отчетный месяц, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования;

2.11.3. в срок до пятого рабочего дня (включительно) месяца, следующего за отчетным, передают в ТФОМС результаты предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи за отчетный месяц, оплачиваемой по тарифам за единицу услуги;

2.11.4. на основании представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

2.12. ТФОМС:

2.12.1. в течение отчетного месяца формирует и передает в СМО электронные реестры медицинской помощи, полученные от МО, для проведения предварительного контроля;

2.12.2. в течение двух рабочих дней месяца, следующего за отчетным, по результатам предварительного контроля, проведенного СМО, формирует и передает в СМО электронные реестры счетов за отчетный месяц за медицинскую помощь, оплачиваемую по подушевому нормативу финансирования;

2.12.3. в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, по результатам предварительного контроля, проведенного СМО, формирует и передает в СМО электронные реестры счетов за отчетный месяц за медицинскую помощь, оплачиваемую по тарифам за единицу услуги.

2.13. Выставленная сумма электронных реестров счетов на оплату

- медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, оплачиваемой за единицу объема (за исключением ЗПТ методом перитонеального диализа больным с ХПН), - определяется как произведение тарифа медицинской услуги (Приложение 1 Тарифного соглашения), количества услуг (кратности услуги), коэффициента дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинской организации (Приложение 3 Тарифного соглашения);

- медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования, - определяется как произведение тарифа медицинской услуги (Приложение 1 Тарифного соглашения), количества услуг (кратности услуги), коэффициента дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинской организации (Приложение 3 Тарифного соглашения), и коэффициента результативности (расчет которого представлен в Разделе 3 Регламента);

- медицинской помощи в условиях дневных стационаров (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), ЗПТ методом программного гемодиализа больным с ХПН), - определяется как произведение тарифа медицинской услуги (Приложение 1 Тарифного соглашения), коэффициента изменения тарифа, количества услуг (кратности услуги), коэффициента дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинской организации (Приложение 3 Тарифного соглашения);

- медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", - определяется как произведение тарифа медицинской услуги (Приложение 1 Тарифного соглашения), коэффициента изменения тарифа, коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи (Приложение 4 Тарифного соглашения);

- скорой медицинской помощи, оплачиваемой за вызов, долечивания в условиях санатория, вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) - определяется как произведение тарифа медицинской услуги (Приложение 1 Тарифного соглашения), коэффициента изменения тарифа, количества услуг (кратности услуги);

- скорой медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования, - определяется как произведение тарифа медицинской услуги (Приложение 1 Тарифного соглашения), количества услуг (кратности услуги), и коэффициента результативности (расчет которого представлен в Разделе 4 Регламента);

- ЗПТ методами перитонеального диализа больным с ХПН (в амбулаторных условиях), программного гемодиализа больным с ХПН (в условиях дневного стационара) - определяется как произведение тарифа медицинской услуги (Приложение 1 Тарифного соглашения), количества услуг (кратности услуги).

Порядок расчета выставленной суммы электронных реестров счетов на оплату специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи и медицинской реабилитации) изложен в Приложении 19 Тарифного соглашения. Возраст пациента определяется на дату поступления в медицинскую организацию.

При оплате ВМП применение коэффициента изменения тарифа, отличного от 1, не допускается. Оплата случаев оказания ВМП в размере меньшем установленного тарифа возможно исключительно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в соответствии с Приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230.

Выставленная сумма электронных реестров счетов на оплату скорой медицинской помощи, долечивания в условиях санатория, вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), перитонеального диализа и программного гемодиализа больным с хронической почечной недостаточностью определяется как произведение тарифа медицинской услуги (Приложение 1 Тарифного соглашения), коэффициента изменения тарифа, количества услуг (кратности услуги).

2.14. Оплата медицинских услуг осуществляется по принципу "аванс-окончательный расчет", в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы. В назначении платежа платежного поручения в обязательном порядке указывается период.

2.15. Для определения длительности оказания медицинской помощи в стационарных условиях день выписки и день поступления считаются за 1 день.

К сверхдлительным относятся случаи, при которых длительность госпитализации свыше 30 дней, кроме КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания пациента свыше указанного в Приложении 14 Регламента.

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно (кроме КСГ, определенных в Приложении 15 Регламента).

Для определения длительности долечивания в условиях санатория; медицинской помощи в условиях дневных стационаров (в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому, в стационарных условиях) день поступления и день выписки считаются за 2 дня.

2.16. ОМУ застрахованному лицу, оказанные в стационарных условиях или во время долечивания в условиях санатория, стоимость которых включена в тариф на оплату медицинской помощи, оплачиваются за счет средств МО - исполнителя медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях или во время долечивания в условиях санатория.

Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях неприкрепленному населению, осуществляется в виде оплаты консультации в следующих случаях:

- при наличии направления на консультацию из других медицинских организаций;

- в рамках одного случая при необходимости консультации других специалистов;

- при рецидиве или прогрессировании заболевания у пациентов с ранее установленным диагнозом и состоящих на учете в онкологической службе;

- при контрольном диспансерном обследовании пациентов со злокачественными заболеваниями, состоящих на учете согласно порядку оказания онкологической помощи (приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю онкология");

- пациентам, получающим специальное лечение в виде амбулаторной химиотерапии, лучевой терапии (первый и последний визит при проведении одного курса лечения);

- пациентам, выписанным из стационара с установленным диагнозом злокачественного новообразования.

В остальных случаях оплата заказанной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях неприкрепленному населению, осуществляется в виде оплаты приема врача соответствующей специальности, а также оплаты отдельных диагностических услуг.

2.17. Оплата страховыми медицинскими организациями

- скрининг обследования беременных женщин во время оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара (в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в стационарных условиях),

- стоматологической помощи во время оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

- специализированной высокотехнологичной медицинской помощи производится по результатам проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

2.18. В рамках реализации приказа Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в т.ч. прикрепленным застрахованным, осуществляется в виде оплаты приема (раздел 4.1 Прейскуранта на амбулаторно-поликлинические услуги).

Оплата обследования детей с целью выявления туберкулеза (постановка туберкулиновых проб), в т.ч. прикрепленным застрахованным, осуществляется по тарифу 13.3 Прейскуранта на амбулаторно-поликлинические услуги.

Оплата обследования подростков (15-17 лет) с целью выявления туберкулеза - проба диаскинтест), в т.ч. прикрепленным застрахованным, осуществляется по тарифу 13.4 Прейскуранта на амбулаторно-поликлинические услуги.

2.19. Оплата

- проведения 1 этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения;

- профилактических медицинских осмотров взрослого населения;

- проведения 1 этапа диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

- профилактических, предварительных и периодических медицинских осмотров несовершеннолетних;

- проведения 1 этапа диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью,

- первичного обращения в Центр здоровья (в том числе детей) для проведения комплексного обследования производится за законченный случай по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

2.20. Оплата повторного обращения в центр здоровья застрахованных лиц, обратившихся для динамического наблюдения производится за фактическое количество услуг по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

2.21. При оказании ЗПТ методом перитонеального диализа больным в ХПН оплата осуществляется за услугу (один день перитонеального диализа, применение диализирующего раствора), предъявленную к оплате в рамках ежемесячно формируемого обращения.

При оказании ЗПТ методом программного гемодиализа больным в ХПН оплата осуществляется за услугу (одну процедуру гемодиализа). В целях учета объемов медицинской помощи счет за лечение пациента в течение одного месяца выставляется как законченный случай с указанием фактически выполненных услуг.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи, кроме собственно процедур диализа, необходимо учитывать обязательность обеспечения пациента всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

3. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

3.1. Подушевое финансирование медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, как способ оплаты применяется для субъектов ПМСП, за исключением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Самарская областная клиническая больница N 2".

3.2. В подушевой норматив финансирования включаются финансовые объемы ТП ОМС, предусмотренные для оказания первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

При расчете подушевого норматива финансирования не учитываются финансовые объемы, предусмотренные для оплаты

- медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по профилю "стоматология", "дерматология",

- неотложной помощи 1,

- первичной медико-санитарной помощи, оказанной в центрах здоровья (впервые обратившимся гражданам в отчетном году для проведения комплексного обследования, а также гражданам, обратившимся для динамического наблюдения),

- ЗПТ методом перитонеального диализа больным с ХПН.

3.3. Норматив подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях субъектом ПМСП (далее - Т), рассчитывается для каждого субъекта ПМСП исходя из:

- среднемесячного финансового объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного для субъекта ПМСП решением Комиссии на квартал, соответствующий отчетному месяцу (Ф);

- финансового объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, заказанной субъектом ПМСП застрахованным лицам в других МО по данным за отчетный месяц (внешние услуги - ВН);

- финансового объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях субъектом ПМСП застрахованным лицам, прикрепленным к другим субъектам ПМСП, по данным за отчетный месяц (привлеченные услуги - ПР);

- финансового объема ОМУ, оказанных субъектом ПМСП прикрепленным застрахованным в рамках мероприятий по диспансеризации и медицинским осмотрам определенных категорий граждан (взрослого населения, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, несовершеннолетних, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью) по данным за отчетный месяц - (ДОГН);

- неиспользованного резерва, сформированного по результатам предыдущих месяцев (Р);

- среднемесячной численности прикрепленных застрахованных субъекта ПМСП за отчетный месяц, по данным РС ЕРЗ (Чср), по формуле:

Для случаев Ф - ПР - ДОГН + Р < 0,

В сумму внешних услуг (ВН) не входит медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях по профилю "стоматология", "дерматология", в неотложной форме, первичная медико-санитарной помощь, оказанная в Центрах здоровья, ЗПТ методом перитонеального диализа больным с ХПН.

Финансовый объем внешних услуг (ВН), привлеченных услуг (ПР), ОМУ, оказанных прикрепленным застрахованным в рамках мероприятий по диспансеризации и медицинским осмотрам определенных категорий граждан за отчетный месяц рассчитывается нарастающим итогом с начала года за вычетом счетов, участвующих в расчетах норматива подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях субъектом ПМСП в периодах, предшествующих отчетному.

3.4. В сроки, установленные настоящим Регламентом, по результатам предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи, переданным СМО, ТФОМС

- рассчитывает норматив подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, для каждого субъекта ПМСП;

- определяет и доводит до сведения субъекта ПМСП и СМО объем финансовых средств в рамках подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, рассчитанный как произведение подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях субъектом ПМСП, на среднемесячную численность прикрепленных застрахованных субъекта ПМСП, имеющих полис СМО, по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных за отчетный месяц;

- рассчитывает коэффициент результативности (КР) субъекта ПМСП при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, в отношении каждой СМО, по формуле:

где

Сапп - сумма по реестру счетов субъекта ПМСП за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях в отчетном месяце прикрепленным застрахованным, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного СМО за отчетный месяц.

- формирует и доводит до сведения СМО величину резерва, образованного из неиспользованного в предыдущие месяцы объема финансовых средств в рамках подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, для конкретной пары "СМО-субъект ПМСП".

3.5. При формировании ТФОМС электронных реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях, поле "Сумма к оплате" заполняется значением равным произведению коэффициента результативности (КР) на сумму стоимости медицинской услуги с учетом коэффициента дифференциации по уровню расходов на содержание имущества МО.

3.6. Размер финансовых санкций по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования, определяется исходя из стоимости медицинской услуги с учетом коэффициента результативности отчетного периода.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому принципу, удерживается из объема подушевого финансирования субъекта ПМСП при расчете за очередной месяц, или подлежит возврату в СМО.

Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС учитываются при анализе исполнения территориальной программы ОМС, а также при формировании (корректировке) объемов предоставления медицинской помощи медицинской организации на следующий период.

3.7. Если по конкретной паре "СМО - субъект ПМСП" за отчетный месяц отсутствуют электронные реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях субъектом ПМСП прикрепленным застрахованным, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО за вычетом внешних услуг формирует резерв, который учитывается ТФОМС при расчете объема финансовых средств в рамках подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, месяца, следующего за отчетным.

При расчете объема финансовых средств в рамках подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за январь текущего года, резерв, сформированный в предыдущем календарном году, обнуляется.

3.8. По результатам экспертиз, проведенных СМО в отчетном месяце в рамках МЭК, МЭЭ и ЭКМП по счетам за внешние услуги, оказанные в предыдущих периодах, объем финансовых средств субъекта ПМСП в рамках подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за отчетный месяц может быть увеличен на сумму примененных финансовых санкций.

В случае, когда по претензии субъекта ПМСП медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях прикрепленным застрахованным, признана СМО ошибочно отнесенной к категории внешних услуг, ранее ошибочно удержанная из объема подушевого финансирования сумма добавляется ТФОМС при расчете за отчетный квартал к объемам средств в рамках подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, субъекта ПМСП.

4. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) по подушевому нормативу финансирования

4.1. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (далее - Тсп) рассчитывается с учетом среднемесячного финансового объема скорой медицинской помощи, установленного решением Комиссии для МО на квартал, соответствующий отчетному месяцу.

4.2. Ежемесячный объем средств на финансирование скорой медицинской помощи для медицинской организации (ОФ) рассчитывается по формуле:

где

Рсп - неиспользованный резерв, сформированный МО по результатам предыдущих месяцев.

4.3. В сроки, установленные настоящим Регламентом, по результатам предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи, переданным СМО, ТФОМС

- рассчитывает подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи;

- определяет и доводит до сведения МО и СМО общий объем финансовых средств в рамках подушевого финансирования скорой медицинской помощи,

- рассчитывает коэффициент результативности скорой медицинской помощи (КРсп) в отношении МО-СМО по формуле:

4.4. При формировании ТФОМС электронных реестров счетов за медицинскую помощь, значение поля "Сумма к оплате" заполняется значением, равным произведению тарифа медицинской услуги на коэффициент результативности скорой медицинской помощи (КРсп);

4.5. В целях применения финансовых санкций по результатам контроля стоимость случая оказания скорой медицинской помощи следует считать равной тарифу медицинской услуги.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому принципу, удерживается из объема подушевого финансирования скорой медицинской помощи или подлежит возврату в СМО.

Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи учитываются при анализе исполнения территориальной программы ОМС, а также при формировании (корректировке) объемов предоставления медицинской помощи медицинской организации на следующий период.

4.6. Если по конкретной паре "СМО - МО" за отчетный месяц отсутствуют электронные реестры счетов, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО формирует резерв, который учитывается ТФОМС при расчете объема финансовых средств в рамках подушевого финансирования скорой медицинской помощи месяца, следующего за отчетным.

При расчете объема финансовых средств в рамках подушевого финансирования скорой медицинской помощи за январь текущего года, резерв, сформированный в предыдущем календарном году, обнуляется.

5. Особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (за исключением медицинской реабилитации)

5.1. Правила отнесения законченного случая лечения к клинико-статистическим группам определены Приложением 19 Тарифного соглашения.

При наличии нескольких хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокую стоимость законченного случая лечения заболевания.

Если пациенту оказывалось оперативное лечение и стоимость законченного случая лечения заболевания КСГ, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше стоимости законченного случая лечения заболевания КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ 10, оплата осуществляется по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания, за исключением отдельных комбинаций КСГ, при которых наличие операции не позволяет использовать соответствующую им КСГ по диагнозу.

Затраты по лечению больных в реанимационном отделении учтены в стоимости законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

В период одной госпитализации может быть предъявлено к оплате не более одной КСГ, включая пребывание на койках патологии беременности сроком до 5 дней включительно, с последующим родоразрешением.

5.2. Тариф (Т) одного случая госпитализации в стационаре при оплате по КСГ определятся по следующей формуле:

где

- клинико-статистическая группа;

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка);

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ(j), установленный в соответствии с письмом МЗ РФ и ФФОМС от 24.12.2015 года N 11-9/10/2-7938, N 8089/21-И "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования";

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

где:

КУСмо - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи медицинской организации, в которой был пролечен пациент (определен для медицинской организации в Приложении 4 Тарифного соглашения);

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен для данного случая), установленный настоящим Приложением;

КУксг - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (определен для каждой КСГ в Приложении 17 Тарифного соглашения).

Размер стоимости законченного случая лечения заболевания по КСГj (без учета КСЛП и КУСмо), представлены в Приложении 17 Тарифного соглашения.

5.3. Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара пациентам, устанавливается в следующих случаях:

5.3.1. при оказании медицинской помощи детям, в целях создания условий пребывания, включая предоставление спального места и питания одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права на бесплатное совместное нахождение с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний, КСЛП устанавливается равным 1,07;

5.3.2. при оказании медицинской помощи по поводу любой патологии пациентам с сопутствующим диагнозом "Сахарный диабет I типа Е10", "Инсулиннезависимый сахарный диабет, осложнённый нарушениями периферического кровообращения" (диабетическая гангрена, периферическая ангиопатия, язва) Е11.5", "Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями, Е11.7", КСЛП устанавливается в пределах 1,05;

5.3.3. при проведении парных и сочетанных хирургических вмешательств на парных органах/частях тела

- КСЛП устанавливается равным 1,7 по КСГ:

"Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов" (код 193) при условии выполнения следующих вмешательств:

A16.03.022.002 "Соединение кости титановой пластиной";

A16.03.022.004 "Интрамедуллярный стержневой остеосинтез";

A16.03.022.006 "Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез";

- КСЛП устанавливается равным 1,5 по КСГ:

"Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 3)" (код 208.1) при сочетании вмешательств

A16.28.084 "Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия";

A16.28.084.001 "Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией";

A16.28.050 "Трансуретральная эндоскопическая уретролитотрипсия";

A16.28.050.001 "Трансуретральная эндоскопическая уретролитотрипсия лазерная";

с вмешательствами

A22.28.001 "Дистанционная уретролитотрипсия";

A22.28.002 "Дистанционная нефролитотрипсия";

5.3.4. при проведении симультантных операций, направленных на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний, КСЛП устанавливается равным 1,5;

5.3.5. при проведении офтальмологических операций на обоих глазах, при одном анестезиологическом пособии (КСГ N 138-142), КСЛП устанавливается равным 1,4;

5.3.6. при оказании специализированной медицинской помощи по неонатологии медицинскими организациями 2 и 3 уровня для новорожденных с перинатальным контактом по сифилису (Z20.2. Z20.9) по КСГ 257.1 КСЛП устанавливается 1,7;

5.3.7. при оплате случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации значение КСКП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней:

где

- коэффициент длительности, устанавливается равным - 0,25;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, определенных Приложением 14 Регламента);

5.3.8. при оказании медицинской помощи пациентам в возрасте до 18 лет с сопутствующим диагнозом злокачественного новообразования С00-С85; С96 - в сроки до 2-х лет с момента установления диагноза или рецидива заболевания; С91-С95 - в сроки до 3-х лет; D66 Наследственные дефицит фактора VIII (Гемофилия А), D67 Наследственный дефицит фактора IX (Гемофилия В), D68 Другие нарушения свертываемости (Болезнь Вилленбранда), D69.3 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, непрерывно рецидивирующее течение, КСЛП устанавливается 1,1;

5.3.9. при проведении в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевой лучевой терапии, относящихся к разным КСГ, КСЛП устанавливается 1,5;

5.3.10. при оперативном лечении по поводу злокачественных новообразований в специализированных онкологических отделениях в рамках одной госпитализации КСЛП устанавливается равным 1,5:

- при проведении однотипных операций на парных органах/частях тела;

- при выполнении комбинированных операций (двух и более самостоятельных операций на разных органах по поводу различных проявлений одного заболевания);

- при проведении симультанных операций;

- при проведении нескольких операций на одном органе или системе органов отсроченных по времени;

5.3.11. при оказании медицинской помощи лицам 75 лет и старше в ГБУЗ "Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн" КСЛП устанавливается 1,4.

5.4. Решение об установлении размера КСЛП принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе (либо иным лицом, ответственным за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации) и оформляется соответствующим протоколом (Приложение 16 Регламента).

КСЛП является мультипликативным показателем, его значение не может превышать 1,8.

5.5. КСЛП не применяется к случаям лечения, отнесённым к сверхкоротким и/или прерванным (за исключением случаев пребывания лиц, ухаживающих за госпитализированным ребенком в порядке, установленном законодательством).

При этом, если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, оплата осуществляется в размере 80% стоимости законченного случая лечения заболевания.

В ином случае лечение оплачивается в размере 25% стоимости законченного случая лечения заболевания КСГ, соответствующей установленному терапевтическому диагнозу. Исключением являются случаи оказания медицинской помощи по КСГ "Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная эмболия, лечение с тромболитической терапией" (код 61) и КСГ "Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией" (код 77) в первичных сосудистых центрах с проведением тромболитической терапии. По указанным случаям оплата прерванного случая осуществляется с применением коэффициента в размере 50% стоимости законченного случая лечения заболевания по соответствующей КСГ.

В случае летального исхода по независящим от медицинской организации причинам оплата за законченный случай в полном объеме осуществляется при выполнении оперативного вмешательства и/или реанимационных мероприятий в полном объеме, что подтверждается результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной не позднее 30 дней с момента принятия случая к оплате.

5.6. При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной), в случае, если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ.

Если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания.

5.7. Консервативное лечение рефрактерной ХСН III - IY ФК оплачивается по КСГ 172.3, 173.3, 62.4 в случае нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не менее 1 к/д, при условии проведения инотропной поддержки и/или длительной в/в дегидратационной терапии.

6. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 5", инфекционных отделениях ГБУЗ СО "Жигулевская ЦГБ", ГБУЗ СО "Сызранская городская больница N 1", ГБУЗ СО "ТГКБ N 5"

6.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 5", инфекционных отделениях ГБУЗ СО "Жигулевская ЦГБ", ГБУЗ СО "Сызранская городская больница N 1", ГБУЗ СО "ТГКБ N 5", застрахованным лицам, реализовавшим право на выбор (замену) СМО на территории Самарской области, осуществляется по стоимости законченного случая лечения заболевания, утвержденной Тарифным соглашением (маска КСГ ***.*.и, ***.и), с учетом коэффициента уровня медицинской организации (Приложение 4 Тарифного соглашения), коэффициента сложности лечения пациента и дополнительным тарифам, включающим в себя расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда, в пределах финансового объема медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, установленного решением Комиссии.

6.2. Медицинские организации:

- в сроки, регламентируемые Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, формируют и отправляют в ТФОМС сведения о медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, и по результатам определения страховой принадлежности направляют на бумажном носителе счета на оплату в СМО - плательщик, по тарифам, установленным Тарифным соглашением;

- ежемесячно формируют и направляют в СМО на бумажном носителе счет на доплату за медицинскую помощь, оказанную в стационарных условиях в отчетном месяце, сформированный по дополнительному тарифу на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда на 2016 год.

Размер доплаты к счетам за медицинскую помощь, оказанную в стационарных условиях ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 5", инфекционных отделениях ГБУЗ СО "Жигулевская ЦГБ", ГБУЗ СО "Сызранская городская больница N 1", ГБУЗ СО "ТГКБ N 5", в отчетном месяце, рассчитывается как произведение:

- среднемесячного объема средств, выделенных этим медицинским организациям (1/12 объема средств на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда);

- доли СМО в общем объеме финансовых средств МО на стационарную помощь, утвержденной решением Комиссии.

7. Порядок выставления счетов и расчетов за медицинские услуги

7.1. ТФОМС ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования и рассчитывает объем средств для оплаты медицинской помощи исходя из численности застрахованных лиц СМО и дифференцированных подушевых нормативов.

7.2. Объемы предоставления медицинской помощи доводятся до МО в электронном виде в течение 7 календарных дней с момента размещения их на сайте ТФОМС Самарской области.

Соответствие планируемых и оказываемых объемов медицинской помощи регулируется плановостью (очередностью), а также результатами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При расчете за отчетный период в случае невыполнения объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, СМО принимает к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в текущем году, отклоненный ранее при проведении медико-экономического контроля по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, либо повторно направляет в ТФОМС результаты предварительного контроля для формирования электронных реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в текущем году.

7.3. Оплата медицинской помощи производится по тарифам, действующим в системе ОМС Самарской области на дату оказания (окончания) услуги.

7.4. При изменении тарифов на медицинскую помощь после того, как электронные реестры счетов прошли установленные этапы контроля, и МО выставила в СМО счета для оплаты, повторно реестры счетов МО не выставляет, а СМО принятые к оплате реестры счетов от оплаты не отклоняет.

В этом случае ТФОМС по базе счетов делает выборки из реестров счетов МО в разрезе СМО с учетом даты оказания услуги и изменившегося тарифа услуги. В электронном реестре счетов дополнительно к ранее принятой оплате учитывается новый тариф и размер доплаты.

Изменения, отраженные в реестре счетов, передаются в МО и в СМО. СМО изменения суммы к оплате по ранее оплаченным счетам учитывают при оплате счетов текущего периода путем или увеличения, или уменьшения суммы к оплате текущих счетов на основании дополнительного счета МО на бумажном носителе. Данный дополнительный счет может быть сформирован как с учетом увеличения тарифа, так и с учетом его уменьшения. В последнем случае счет формируется со знаком минус.

7.5. Оплата счетов за медицинскую помощь, в том числе по подушевым нормативам финансирования, осуществляется на условиях и в сроки, оговоренные в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

7.6. СМО и МО ежемесячно не позднее последнего числа месяца, следующего за отчетным, проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в отчетном месяце с подписанием акта сверки расчетов (Приложение 5 Регламента), подтверждающего сумму окончательного расчета между СМО и МО за отчетный месяц.

При формировании акта сверки за отчетный месяц учитываются счета за медицинскую помощь, представленные в СМО в отчетном месяце, результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в отчетном периоде, в том числе по счетам, представленным ранее.

До подписания годового акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО ежемесячные акты между СМО и МО формируются и подписываются раздельно за предыдущий и текущий годы.

Счета за медицинскую помощь, поступившие в СМО с превышением срока, установленного договором, к оплате не принимаются. Исключение составляют счета, сформированные по электронным реестрам медицинской помощи, отклоненным ранее по результатам предварительного контроля, и счета, отклоненные ранее от оплаты по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, которые МО вправе доработать и повторно направить в ТФОМС не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения результатов контроля или актов МЭК, МЭЭ от СМО.

8. Особенности оплаты медицинских услуг отдельным категориям граждан

8.1. Посещение в течение дня одного и того же специалиста по одному наименованию тарифа в одном обособленном структурном подразделении МО два и более раз учитывается как одно посещение.

Не считается дублированием выставление счетов, в том числе по одному наименованию тарифа, за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях в один день пациенту различными специалистами.

8.2. Оплата случаев оказания экстренной медицинской помощи в приемном отделении (приемном покое) круглосуточного стационара без последующей госпитализации в профильное отделение при условии оказания медицинской помощи не более 2 часов осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам Приложения 1 Тарифного соглашения:

- в случае оказания не более двух лечебно-диагностических мероприятий (диагностические исследования, лечебные манипуляции и процедуры и т.д.) - по тарифам за отдельные услуги;

- в случае оказания трех и более лечебно-диагностических мероприятий (диагностические исследования, лечебные манипуляции и процедуры и т.д.) - по тарифу комплексной амбулаторной медицинской услуги, оказанной в приемном отделении стационара без последующей госпитализации, с учетом уровня медицинской организации.

Медицинская помощь пациентам, по состоянию здоровья нуждающимся в более длительном наблюдении (до 24 часов) на диагностической койке, в том числе требующим для установления диагноза проведения диагностических исследований, лечебных манипуляций, наблюдения в течение определенного времени, оплачивается по тарифам стационара дневного пребывания с учетом уровня МО.

8.3. Оплата прерванных случаев долечивания в условиях санатория осуществляется за законченный случай, с применением коэффициента изменения тарифа, пропорционально количеству проведенных койко-дней.

В случае реэвакуации застрахованного лица в стационар в связи с ухудшением состояния здоровья во время долечивания в условиях санатория, последующая медицинская реабилитация застрахованного лица осуществляется в условиях дневного стационара, по направлению медицинской организации, выбранной застрахованным лицом для оказания первичной медико-санитарной помощи в соответствии с действующим законодательством.

8.4. В случае прерывания по состоянию здоровья курса медицинской реабилитации (долечивания) застрахованного лица младше 18 лет в стационарных условиях и условиях дневного стационара продолжение лечения производится на основании справки о состоянии здоровья. Повторное направление от субъекта ПМСП не требуется. В этом случае оплата курса медицинской реабилитации (долечивания) производится за законченный случай путем выставления нескольких счетов с учетом фактической длительности лечения, с применением коэффициента изменения тарифа, пропорционально количеству проведенных койко-дней (пациенто-дней), но не более действующего тарифа.

8.5. При выставлении счетов за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях по профилю "дерматология" по эпидемиологическим показаниям (активное привлечение пациентов, бывших в контакте с больными заразными кожными заболеваниями) основной диагноз по МКБ - 10 должен соответствовать Z20.9 - контакт с больным и возможность заражения другими неуточненными инфекционными болезнями, или Z11.8 - специальное скрининговое обследование с целью выявления других инфекционных и паразитарных болезней.

8.6. При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную медицинскую организацию, с целью предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения в рамках оказания высокотехнологичной помощи по 21, 26 группам, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо коду номенклатуры, являющимся основным классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

8.7. После оказания высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же медицинской организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

8.8. Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО, не предусмотренных стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденных приказом Минздрава России от 30 октября 2012 года N 556н (зарегистрирован в Минюсте России 21 марта 2013 года N 27823), (использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатное материнство, криоконсервация и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов) производится дополнительно за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством.

8.9. Оплата за питание и обеспечение койкой лиц, ухаживающих за госпитализированным ребенком в порядке, установленном законодательством, при оказании медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара производится в соответствии с Приложением 17 Регламента.

8.11. Не подлежат оплате случаи обращения в центр здоровья застрахованных лиц старше 18 лет для проведения комплексного обследования, подлежащих в текущем году диспансеризации.

В случае предъявления к оплате, в том числе различными МО, более одного первичного обращения одного и того же застрахованного лица в центр здоровья для проведения комплексного обследования в течение календарного года, оплате подлежит случай первого обращения.

9. Отдельные вопросы организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

9.1. Объем плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи устанавливаются приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (с учетом изменений) (далее - Порядок).

Количество целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих их проведения по указанным в Порядке основаниям.

9.2. Результаты проведенного медико-экономического контроля (МЭК) СМО оформляет Актом МЭК и направляет в МО по защищенному каналу связи VipNet в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. Медицинская организация подтверждает получение информации в обязательном порядке.

9.3. При определении объемов медицинской помощи, в том числе в целях формирования ежемесячных планов проведения медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, количество законченных случаев определяется от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, сформированным и выставленным МО. Случаем оказания медицинской помощи следует считать:

при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - посещение, обращение;

при оказании медицинской помощи в стационарных условиях - госпитализацию;

при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара - госпитализацию;

при оказании скорой медицинской помощи - вызов;

при применении вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) - случай;

при долечивании в условиях санатория - госпитализацию.

9.4. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, в соответствии "Перечнем нарушений, выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и размеры финансовых санкций в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области" (Приложения 15, 16 Тарифного соглашения).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или полный отказ в оплате всего случая. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

В случае применения СМО (ТФОМС) к медицинской организации финансовой санкции в виде штрафа в размере, установленном Приложениями 15, 16 к Тарифному соглашению, СМО (ТФОМС) отражает штрафную санкцию в акте контроля (МЭЭ, ЭКМП) и направляет в адрес медицинской организации Предписание (Приложение 6 Регламента).

В случае неуплаты штрафа в сроки, указанные в предписании, страховая медицинская организация вправе зачесть сумму штрафа в счет объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с указанием в Акте сверки взаиморасчетов между СМО и МО (Приложение 5 Регламента).

9.5. В случае выявления МО по результатам внутреннего контроля несоответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию МО вправе самостоятельно уменьшить стоимость оказанной медицинской помощи в размере, соответствующем последствиям неисполнения обязательств, установленным Приложениями N 15, N 16 к Тарифному соглашению, применив коэффициент изменения тарифа.

9.6. Возврат (компенсация) средств застрахованному лицу, неправомерно израсходованных им при получении медицинской помощи, осуществляет МО, допустившая взимание платы с застрахованного лица (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, или приобретение застрахованным лицом в период пребывания в стационаре лекарственных препаратов для медицинского применения, включённых в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом "Об обращении лекарственных средств", и (или) медицинских изделий, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи, для лечения основного и сопутствующих заболеваний по назначению лечащего врача, а также проведение диагностических и лабораторных исследований, входящих в стандарт оказания медицинской помощи, что подтверждается актом медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В случае согласия МО в отношении возмещения застрахованному лицу неправомерно затраченных средств, выплата возмещения может быть осуществлена непосредственно СМО с последующим удержанием суммы возмещения при оплате счетов МО (Приложение N 7 Регламента).

9.7. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктом 73 Порядка.

9.8. СМО обеспечивает раздельный учет средств, удержанных по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, проведенных в текущем году в отношении счетов за медицинскую помощь, оказанную в предыдущем году и ранее.

Средства, удержанные СМО по результатам МЭЭ, ЭКМП счетов за медицинскую помощь, оказанную в предыдущем году и ранее, и поступившие после подписания Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении ОМС между СМО и ТФОМС за предыдущий год, подлежат возврату в бюджет ТФОМС, за вычетом собственных средств, сформированных СМО в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, действующем в периоде, соответствующем дате оказания медицинской помощи.

10. Особенности порядка оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, реализовавшим свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации

10.1. Порядок выбора медицинской организации на территории Самарской области застрахованными лицами, реализовавшими свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации, регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи", Приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 декабря 2014 г. N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", а также другими нормативными актами.

10.2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, реализовавшим свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации, в МО Самарской области, участвующих в системе ОМС, осуществляется ТФОМС в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, на условиях и в сроки, оговоренные в Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

10.3. ТФОМС оплачивает медицинскую помощь застрахованным лицам, реализовавшим свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации, на основании счетов и электронных реестров счетов на оплату, за единицу объема медицинской помощи, по тарифам, установленным Тарифным соглашением и действующим на дату оказания (окончания) услуги.

10.4. Медицинские организации:

- в течение месяца формируют и отправляют в ТФОМС электронные реестры медицинской помощи;

- предоставляют в ТФОМС на бумажном носителе счет на оплату медицинской помощи (после формирования электронного реестра счета), который должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации, дата и сумма счета на бумажном носителе соответствует дате и сумме электронного реестра счета.

10.5. ТФОМС

- в течение месяца проводит предварительный контроль электронных реестров медицинской помощи, полученных от МО;

- передает в МО результаты предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи за отчетный месяц;

- в первый рабочий день месяца, следующего за отчетным, по результатам предварительного контроля формирует электронные реестры счетов от МО;

- на основании представленных реестров счетов осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Счета за медицинскую помощь, поступившие в ТФОМС с превышением срока, установленного договором, к оплате не принимаются.

Исключение составляют счета, сформированные по электронным реестрам медицинской помощи, отклоненным ранее по результатам предварительного контроля, и счета, отклоненные ранее от оплаты по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, которые МО вправе доработать и повторно направить в ТФОМС не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения результатов контроля или актов МЭК, МЭЭ от ТФОМС.

10.6. ТФОМС и МО ежемесячно не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в отчетном месяце с подписанием акта сверки расчетов (Приложение 5 Регламента), подтверждающего сумму окончательного расчета между ТФОМС и МО за отчетный месяц.

При формировании акта сверки за отчетный месяц учитываются счета за медицинскую помощь, оказанную в отчетном месяце и ранее, представленные в ТФОМС не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, а также результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в отчетном периоде по счетам, представленным ранее.

10.7. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по профилю "дерматология" застрахованным лицам, реализовавшим свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации, за единицу объема принимается посещение.

10.8. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области, ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 5", инфекционных отделениях ГБУЗ СО "Жигулевская ЦГБ", ГБУЗ СО "Сызранская городская больница N 1", ГБУЗ СО "ТГКБ N 5" осуществляется по стоимости законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара, определенного в Приложении 17 Тарифного соглашения, с применением коэффициентов уровня оказания стационарной медицинской помощи Приложение 4 Тарифного соглашения, управленческого коэффициента Приложение 17 Тарифного соглашения и коэффициента сложности лечения пациента, определенного данным Регламентом.

11. Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках проведения диспансеризации и медицинских осмотров определенных категорий граждан

11.1. Порядок проведения диспансеризации и медицинских осмотров определенных категорий граждан регламентируется:

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения";

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012 N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра";

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации";

- Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них";

- Приказом Министерства здравоохранения РФ от 11 апреля 2013 г. N 216н "О утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью".

11.2. Диспансеризация и медицинские осмотры взрослого населения, профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся МО, выбранной застрахованным лицом для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с действующим законодательством.

Диспансеризация определенных групп взрослого населения проводится 1 раз в 3 года в соответствующие возрастные периоды. Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста.

Инвалиды ВОВ и инвалиды боевых действий, участники ВОВ, ставшие инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий),

лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий),

бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)

проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста, в объеме, соответствующем объему диспансеризации для граждан ближайшей возрастной группы, за исключением исследований, имеющих медицинские противопоказания к ежегодному проведению (флюорография легких, маммография - проводятся 1 раз в 2 года, мазок (соскоб) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование - проводится 1 раз в 3 года).

Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в 2 года. В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится.

Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и работники, занятые на отдельных видах работ, которые в соответствии с законодательством РФ проходят обязательные периодические медицинские осмотры, профилактическому медицинскому осмотру не подлежат.

Профилактические осмотры несовершеннолетних проводятся МО в год достижения несовершеннолетними возраста указанного в разделе 1 Перечня исследований при проведении профилактических медицинских осмотров (Приложение N 1 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н).

11.3. Диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью проводится ежегодно.

В отношении несовершеннолетних (детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью), достигших возраста 3 лет и подлежащих диспансеризации, профилактические медицинские осмотры не проводятся.

11.4. В случае отсутствия у МО, осуществляющей диспансеризацию (медицинские осмотры), лицензии на осуществление медицинской деятельности по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения диспансеризации (медицинских осмотров), в полном объеме, МО заключает договор с иной медицинской организацией, имеющей лицензию на требуемые виды работ (услуг), о привлечении соответствующих медицинских работников за свой счет.

11.5. Оплата счетов за диспансеризацию (медицинские осмотры) производится в порядке и сроки, определенные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Оплата первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения производится за законченный случай, по тарифам, предусмотренным Тарифным соглашением.

Случай диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 этап) считается законченным в случае выполнения не менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта.

В случае если число осмотров, исследований и иных мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации в соответствии с п. 14 Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных в соответствии с п. 14 Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап считается законченным случаем, при этом оплате подлежат только вновь выполненные осмотры (исследования, мероприятия).

В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема исследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются и оплачиваются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр.

Оплата первого этапа диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, а также профилактических медицинских осмотров взрослого населения и медицинских осмотров несовершеннолетних производится за законченный случай, по тарифам, предусмотренным Тарифным соглашением.

Случай профилактического медицинского осмотра считается законченным при выполнении не менее 85% от объема обследования, установленного соответствующим приказом МЗ РФ для застрахованного лица с учетом его возраста и пола.

Случай диспансеризации и медицинских осмотров несовершеннолетних считается законченным в случае проведения осмотров всеми врачами-специалистами, в том числе врачом-психиатром 2, предусмотренных соответствующими приказами МЗ РФ.

Оплата второго этапа диспансеризации производится за отдельные медицинские услуги по позициям прейскурантов на амбулаторно-поликлинические услуги и услуги параклинических подразделений, в том числе за прием врача соответствующей специальности.

11.6. Порядок формирования электронных реестров счета за медицинскую помощь в рамках диспансеризации (медицинских осмотров) определен Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области, с учетом соответствующих изменений.

При формировании электронных реестров счетов за комплексные медицинские услуги, оказанные в рамках диспансеризации (медицинских осмотров) (раздел 4.24, 4.25, 4.29, 4.30, 4.31 Прейскуранта на амбулаторно-поликлинические услуги), обязателен к заполнению полный перечень услуг, составляющих стандарт обследования, с заполнением даты начала и даты окончания, а также кода специальности медработника, оказавшего услугу.

11.7. Формы реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, медицинских осмотров несовершеннолетних, диспансеризации определенных групп взрослого населения представлены в Приложениях 8-13 к Регламенту.

11.8. Страховые медицинские организации проводят медико-экономический контроль 100% случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках диспансеризации и медицинских осмотров, включающий следующие проверки:

- соответствие категории застрахованного лица, его пола и возраста порядку проведения диспансеризации (медицинского осмотра), утвержденному соответствующим Приказом МЗ РФ;

- соответствие перечня медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу в рамках проведения медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации) перечню осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, предусмотренных соответствующим Приказом МЗ РФ, с учетом половозрастной категории;

- выполнение необходимого объема медицинских услуг в рамках законченного случая.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи не подлежит оплате случай диспансеризации (медицинский осмотр), для которого:

- не выполнен стандарт обследования, предусмотренный перечнем осмотров и исследований при проведении диспансеризации (медицинского осмотра);

- документально не подтверждены осмотры врачами-специалистами, лабораторные и функциональные исследования в объеме, утвержденном соответствующим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. При проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения при наличии у гражданина результатов осмотров, исследований или сведений об иных медицинских мероприятиях, входящих в объем диспансеризации, которые выполнялись в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации, решение о необходимости повторного осмотра, исследования или мероприятия в рамках диспансеризации принимается индивидуально. При проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, учитываются результаты диагностики, медицинских осмотров и диспансерного наблюдения, внесенные в историю развития ребенка и (или) медицинскую карту ребенка, давность которых не превышает 3 месяцев с даты осмотра и (или) исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные, давность которых не превышает 1 месяца с даты осмотра и (или) исследования;

- случай диспансеризации (медицинского осмотра) проведен без определения группы состояния здоровья и группы диспансерного наблюдения;

- по итогам диспансеризации (медицинского осмотра) не даны рекомендации, не определен перечень дообследований и консультаций врачей-специалистов при выявлении патологии.

1 Разделы прейскуранта на амбулаторно-поликлинические услуги 2.2 "Неотложная медицинская помощь", 4.21 "Оказание амбулаторной помощи в приемном отделении стационара (без госпитализации)"

2 При этом в структуру тарифа за счет средств ОМС расходы на проведение осмотра врачом-психиатром не включаются.

Приложение 1
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

                      Директору ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                      _____________________________________________

                         (наименование территориального фонда ОМС)

                      от ___________________________________________

                      (должность, наименование страховой медицинской

                       организации (филиала), фамилия, имя, отчество

                             (при наличии) руководителя страховой

                              медицинской организации (филиала))

Заявка

на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

                  на __________________ 201__ года

                          (месяц)

В  соответствии  с  договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от ____________ N ______ прошу предоставить

средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _____________

201__ г.                                                  (месяц)

Сведения

о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

Директор страховой медицинской

организации (филиала)            ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

                      М.П.                                      Дата

Приложение 2
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

                      Директору ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                      _____________________________________________

                         (наименование территориального фонда ОМС)

                      от ___________________________________________

                      (должность, наименование страховой медицинской

                       организации (филиала), фамилия, имя, отчество

                             (при наличии) руководителя страховой

                              медицинской организации (филиала))

Заявка

на получение средств на авансирование оплаты мероприятий по долечиванию (реабилитации) работающих граждан, проживающих в Самарской области, в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения (далее - долечивание в санаториях)

                  на __________________ 201__ года

                          (месяц)

В  соответствии  с  договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от ____________ N ______ прошу предоставить

средства на авансирование оплаты долечивания в санаториях на _______

20___ г.                                                     (месяц)

Сведения

о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату долечивания в санаториях, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату долечивания в санаториях	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты долечивания в санаториях, руб.	03

Директор страховой медицинской

организации (филиала)            ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

                      М.П.

Приложение 3
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

                      Директору ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                      _____________________________________________

                         (наименование территориального фонда ОМС)

                      от ___________________________________________

                      (должность, наименование страховой медицинской

                       организации (филиала), фамилия, имя, отчество

                             (при наличии) руководителя страховой

                              медицинской организации (филиала))

Заявка

на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

                  за __________________ 201__ года

                          (месяц)

В  соответствии  с  договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского  страхования  от ____________ N ____ прошу предоставить

средства   на   финансовое  обеспечение  обязательного  медицинского

страхования за __________ 20__ года.

                (месяц)

Сведения

о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Численность застрахованных лиц, человек	01
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.	02
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.	03
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.	04
Итого, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр.02+ стр.03-стр.04)	05

Директор страховой медицинской

организации (филиала)            ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

                      М.П.                                      Дата

Приложение 4
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Директору ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____

(наименование территориального фонда ОМС)

от __________________________________

(должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала))

Заявка

на получение средств на оплату счетов по долечиванию работающих граждан, проживающих в Самарской области, в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения

                  за __________________ 201__ года

                          (месяц)

В  соответствии  с  договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского  страхования  от ____________ N ____ прошу предоставить

средства   на   финансовое  обеспечение  обязательного  медицинского

страхования за __________ 20__ года.

                (месяц)

Сведения

о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Объем финансовых средств на месяц, утвержденный территориальным фондом	01
Размер средств для оплаты счетов в пределах остатка средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств), руб.	02
Сумма средств, полученная по заявке на получение средств на авансирование, за отчетный месяц, руб.	03
Итого, объем средств, необходимый для оплаты счетов за отчетный месяц, руб. (стр.01+ стр.02-стр.03)	04

Директор страховой медицинской

организации (филиала)            ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

                      М.П.                                      Дата

Приложение 5
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Акт N ____ от __________ 20____ г.

сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

               по состоянию на ___________ 20___ года

                                 (месяц)

___________________________         ________________________________

 (наименование медицинской               (наименование страховой

       организации)                      организации медицинской

                                                (филиала)

(руб.)

N п/п	Наименование показателя	По данным медицинской организации	По данным страховой медицинской организации (филиала)
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
3.	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
3.1	по результатам медико-экономического контроля
3.2	по результатам медико-экономической экспертизы
3.3	по результатам экспертизы качества медицинской помощи
4.	Сумма средств, удержанных по результатам принятия исполнительными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
5.	Перечисленная сумма средств
6.	Сумма средств, возвращенная медицинской организацией
7.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца

Справочно:

Сумма средств, перечисленная для выплаты вознаграждений МО за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи (руб.)

Средства, поступившие по результатам применения финансовых санкций за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (руб.)

Руководитель медицинской

организации                        __________ ______________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

медицинской организации            __________ ______________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)

                                                       М.П.

Директор страховой медицинской

организации (филиала)              __________ ______________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой

медицинской организации (филиала)  __________ ______________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)

                                                       М.П.

Приложение 6
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Наименование СМО

Адрес СМО

Контактные телефоны

Предписание N ______

гор. Самара                                  "___" _________ 201_ г.

На  основании ФЗ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской  Федерации",  Порядка  организации  и проведения контроля

объемов,  сроков,  качества  и  условий  предоставления  медицинской

помощи  по  ОМС, утв. Приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, Договора на

оказание  и  оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию N ______ от ________________ (далее именуемый "Договор"),

страховая медицинская организация __________________________________

провела контроль объема, сроков, качества и ________________________

____________________________________________________________________

                           наименование СМО

условий предоставления медицинской помощи в ________________________

____________________________________________________________________

                 наименование медицинской организации

путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.

По  результатам  контроля  СМО  составлен  Акт  экспертизы  качества

медицинской помощи N _______________________________________________,

                                Реквизиты акта контроля

которым установлены факты неоказания, несвоевременного оказания либо

оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

На  основании  изложенного  и  в  соответствии  с  ФЗ  N 326-ФЗ  "Об

обязательном   медицинском   страховании   в  Российской  Федерации",

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества

и  условий  предоставления  медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом

ФОМС от 01.12.2010 N 230, Договором ________________________________

                                            наименование СМО

предписывает:

1. Взыскать с ______________________________________________________

                      наименование медицинской организации

штраф   за   неоказание,   несвоевременное  оказание  либо  оказание

медицинской помощи ненадлежащего качества в следующем размере:

N п/п	Нарушения при оказании медицинской помощи (согласно Договору)	Код дефекта мед. помощи	Размер штрафа (согласно Договору)
1
2
3
		Итого

2. Предложить ______________________________________________________

                     наименование медицинской организации

уплатить  штраф  в  течение 2 месяцев с момента получения настоящего

предписания.

Реквизиты для уплаты штрафа: _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Заключение СМО _____________________________________________________

                                 наименование СМО

по   результатам   контроля   объема,  сроков,  качества  и  условий

предоставления  медицинской  помощи  может быть обжаловано в порядке,

предусмотренном ФЗ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании

в Российской Федерации" и Порядком организации и проведения контроля

объемов,  сроков,  качества  и  условий  предоставления  медицинской

помощи по ОМС, утв. Приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230.

Руководитель СМО                                      Ф.И.О.

                                                ____________________

                                                      подпись

Предписание получил:

Наименование медицинской организации
Должность
ФИО
Подпись
Дата получения предписания

Приложение 7
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Согласие

на выплату (компенсацию) застрахованному лицу денежных средств

____________________________________________________________________

                наименование медицинской организации

согласно на выплату (компенсацию) Застрахованному лицу _____________

____________________________________________________________________

      ФИО Застрахованного лица, дата рождения, место жительства

денежных средств в сумме ___________________________________________

_____________________________________________________________ (руб.)

через страховую медицинскую организацию ____________________________

____________________________________________________________________

           наименование страховой медицинской организации

в   связи  с  фактами  неоказания,  несвоевременного  оказания  либо

оказания  медицинской  помощи  ненадлежащего  качества, указанными в

Акте экспертизы качества медицинской помощи N ______________________,

                                             Реквизиты акта контроля

с  учетом  выплаченной суммы в счет исполнения страховой медицинской

организации своих обязательств по оплате медицинской помощи согласно

Договору  на  оказание  и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию N ____ от _______________.

Наименование медицинской организации

Должность

ФИО                                           Подпись

Дата                                          М.П.

Приложение 8
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Реестр счетов

____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с ___________________________ по _________________________

на   оплату   медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  лицу

в рамках первого этапа диспансеризации

в __________________________________________________________________

      (наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Первый этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)									Тариф на оплату первого этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13.1			13.....			14	15
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	...	...	...	14	15

Место цифровой подписи

Приложение 9
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Реестр счетов

____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с ___________________________ по _________________________

на   оплату   медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  лицу

в рамках второго этапа диспансеризации

в __________________________________________________________________

      (наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Второй этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код), тариф на оплату второго этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу												Стоимость второго этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13				13.1				13....				14	15
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Тариф	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Та-риф	....	.....	.....	......	14	15

Место цифровой подписи

Приложение 10
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Реестр счетов

____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с ___________________________ по _________________________

на   оплату   медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  лицу

в  рамках  диспансеризации  пребывающих  в  стационарных учреждениях

детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

в __________________________________________________________________

      (наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Диспансеризация в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)									Тариф на оплату диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13.1			13.....			14	15
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	...	...	...	14	15

Место цифровой подписи

Приложение 11
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Реестр счетов

____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с ___________________________ по _________________________

на   оплату   медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  лицу

в рамках медицинских осмотров несовершеннолетних

в __________________________________________________________________

      (наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Медицинские осмотры несовершеннолетних в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего медицинские осмотры (код)									Тариф на оплату медицинского осмотра проведенного застрахованному лицу	Результат медицинского осмотра (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13.1			13.....			14	15
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	...	...	...	14	15

Место цифровой подписи

Приложение 12
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Реестр счетов

____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с ___________________________ по _________________________

на  оплату  медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  лицу в

рамках профилактических медицинских осмотров взрослого населения

в __________________________________________________________________

      (наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Первый этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)									Тариф на оплату первого этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13.1			13.....			14	15
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	...	...	...	14	15

Место цифровой подписи

Приложение 13
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Реестр счетов

____________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с ___________________________ по _________________________

на  оплату  медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  лицу в

рамках диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  в  том  числе  усыновленных  (удочеренных), принятых под

опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью

в __________________________________________________________________

      (наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Диспансеризация в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)									Тариф на оплату диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13.1			13.....			14	15
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	...	...	...	14	15

Место цифровой подписи

Приложение 14
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Перечень КСГ

и нормативная длительность лечения, свыше которой срок пребывания считается сверхдлительным

N КСГ	Наименование КСГ	Нормативная длительность лечения
44	Детская хирургия в период новорожденности	до 45 дней
83.4.	Переломы черепа, внутричерепная травма (уровень 4) (S06.7-Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием)	до 45 дней
88	Операции на периферической нервной системе (уровень 3)	до 45 дней
91	Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость	до 45 дней
92	Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций	до 45 дней
112	Лучевая терапия, уровень затрат 2	до 45 дней
113	Лучевая терапия, уровень затрат 3	до 45 дней
192.4	Политравма тяжелой степени тяжести (по шкале ISS свыше 40 баллов) - оказание специализированной мед. помощи в условиях травмоцентров 1-го уровня.	до 45 дней
232.2	Операции на печени и поджелудочной железе острый пакреатит-панкреонекроз (состояния, требующие экстракорпоральных методов детоксикации) (уровень 2)	до 45 дней
243.4	Ожоги и отморожения (уровень 2), длительность 31-58 дней	до 58 дней
243.5	Ожоги и отморожения (уровень 2), длительность 59-80 дней	до 80 дней
243.6	Ожоги и отморожения (уровень 2), длительность более 80 дней	срок не ограничен
257.3	Обследование и лечение детей при направлении в дома ребенка	до 45 дней

Приложение 15
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Перечень КСГ,

оплата которых осуществляется в полном объеме при длительности лечения менее 3 дней включительно

N КСГ	Наименование КСГ
4	Родоразрешение
5	Кесарево сечение
8	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
9	Беременность, закончившаяся абортивным исходом (кроме сочетания кода МКБ 10 O04 "Медицинский аборт" с кодами услуг A16.20.037, A16.20.079)
11	Искусственное прерывание беременности (аборт)
13	Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
14	Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)
20	Ангионевротический отек, анафилактический шок
33	"Малые" болезни кожи
37	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)
40	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 1)
60.1	Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST низкого риска. Нестабильная стенокардия низкого риска. Наблюдение при подозрении на инфаркт миокарда.
62.1.	Нарушения ритма и проводимости - Купирование неотложных состояний
64	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)
71.1	Эпилепсия, судороги
72.1.	Мигрень, головная боль (взрослые)
109.5	Химиотерапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1), Иммунотерапия рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ: однократное профилактическое введение.
134	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
135	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
138	Операции на органе зрения (уровень затрат 1)
159	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
176.1	Инфекционные и воспалительные артропатии, без осложнений
177	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
178	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 2)
189	Переломы, вывихи, растяжения области грудной клетки, верхней конечности и стопы
190.1	Переломы, вывихи, растяжения области колена и голени, взрослые легкой степени тяжести
192.1	Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) - оказание экстренной мед. помощи в условиях травмоцентров 3-го уровня и/или в дежурных хирургических стационарах с возможным последующим переводом в травмоцентры 1-2-го уровней. Лечение без применения имплантов и экстракорпоральных методов детоксикации.
211	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)
212	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 2)
226	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани
237	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)
245	Операции на органах полости рта (уровень 1)
257.2	Оказание медицинской помощи беременным женщинам с проведением инвазивной пренатальной диагностики с шифром Z13.7
153.5	Астма. Дети. Тяжелое течение с применением препарата Омализумаб.

Приложение 16
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Протокол

формирования стоимости оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара

Отделение __________________________________________________________

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

госпитализация с _____________ по __________________ г. (фактическая

длительность ______ дней)

МКБ ____________	Возраст * ___________		КСГ
Код номенклатуры ___________________	Пол ___________		КСГ

Применение

коэффициента сложности лечения пациента

N	Модель пациента	Норматив	Значение коэффициента
1	Создания условий пребывания, включая предоставление спального места и питания одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права на бесплатное совместное нахождение с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний	1,07
2	Сопутствующий диагноз Сахарный диабет I типа (Е10) Инсулиннезависимый сахарный диабет, осложнённый нарушениями периферического кровообращения (диабетическая гангрена, периферическая ангиопатия, язва) (Е11.5) Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (Е11.7) Гестационный сахарный диабет (О24)
3	Проведение парных и сочетанных хирургических вмешательств на парных органах/частях тела:
	КСГ 193 "Операция на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов" при условии выполнения следующих вмешательств: A16.03.022.002 "Соединение кости титановой пластиной"; A16.03.022.004 "Интрамедуллярный стержневой остеосинтез"; A16.03.022.006 "Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез"	1.7
	КСГ 208.1 "Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 3)" A16.28.084 "Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия"; A16.28.084.001 "Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией"; A16.28.050 "Трансуретральная эндоскопическая уретролитотрипсия"; A16.28.050.001 "Трансуретральная эндоскопическая уретролитотрипсия лазерная"; с вмешательствами A22.28.001 "Дистанционная уретролитотрипсия"; A22.28.002 "Дистанционная нефролитотрипсия"	1.5
4	Проведение симультантных операций, направленных на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний	1.5
5	Проведение офтальмологических операций на обоих глазах, при одном анестезиологическом пособии (КСГ N 138-142)	1.4
6	КСГ 257.1 Оказание специализированной медицинской помощи по неонатологии медицинскими организациями 2 и 3 уровня для новорожденных с перинатальным контактом по сифилису (Z20.2. Z20.9)	1.7
7	Сверхдлительные сроки госпитализации (свыше 30 дней)**
8	оказание медицинской помощи пациентам в возрасте до 18 лет с сопутствующим диагнозом С00-С85; С96 (в сроки до 2-х лет с момента установления диагноза или рецидива заболевания); С91-С95 (в сроки до 3-х лет); D66 Наследственные дефицит фактора VIII (Гемофилия А), D67 Наследственный дефицит фактора IX (Гемофилия В), D68 Другие нарушения свертываемости (Болезнь Вилленбранда), D69.3 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, непрерывно рецидивирующее течение	1.1
9.	проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевой лучевой терапии, относящихся к разным КСГ	1.5
10.	оперативное лечение злокачественных новообразований в специализированных онкологических отделениях при: - проведении однотипных операций на парных органах/частях тела; - выполнении комбинированных операций (двух и более самостоятельных операций на разных органах по поводу различных проявлений одного заболевания); - проведении симультанных операций; - проведении нескольких операций на одном органе или системе органов отсроченных по времени	1.5
11.	оказание медицинской помощи лицам 75 лет и старше ****	1.4
	Итого (не более 1,8)

Применение

коэффициента изменения тарифа

Сверхкороткие госпитализации *** (0,25-1,0)
Операция не выполнена ()

Лечащий врач ________________________________/_____________________/

Зав. отделением _____________________________/_____________________/

                _____________________________/_____________________/

* для новорожденных указывать в днях до 28, до 90, свыше 90 дней; для остальных указывать в годах (дети до 18 лет)

** за исключением ряда КСГ, для которых предусмотрена большая длительность госпитализации (см. раздел 8. Применение КСЛП для оплаты случаев сверхдлительного пребывания. Инструкция по группировке.)

*** за исключением ряда КСГ, для которых предусмотрена короткая длительность госпитализации (см. раздел 6. Оплата случаев сверхкороткого пребывания. Инструкция по группировке)

**** применяется ГБУЗ "Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн"

Приложение 17
к Регламенту применения способов
оплаты медицинской помощи
и взаимодействия участников системы
обязательного медицинского страхования

Порядок

расчета коэффициента увеличения тарифа КСГ для оплаты за питание и обеспечение койкой лиц, ухаживающих за госпитализированным ребенком в порядке, установленном законодательством, при оказании медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара

Оплата пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара, включая предоставление спального места и питания, одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя при совместном нахождении с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний, производится путем применения коэффициента увеличения тарифа за КСГ.

Коэффициент увеличения тарифа (k) рассчитывается:

k = [Ч к/д * (П+МИ) + стоимость КСГ, соответствующей заболеванию ребенка] / стоимость КСГ соответствующей заболеванию ребенка,

где

(Ч к/д) - число койко-дней, проведенных ухаживающим лицом совместно с ребенком,

(П+МИ) - расходы на питание и мягкий инвентарь в структуре 1 койко-дня соответствующего профиля.

<< Приложение 17 Приложение 17
	Содержание Дополнение от 9 марта 2016 г. N 1 к тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской...

Приложение 18

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас