Приложение 1. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого управлением государственной архивной службы Самарской области к проведению мероприятий по контролю за соблюдением законодательства об архивном деле

Приложение 1
к приказу управления государственной
архивной службы Самарской области
от 16.01.2017 N 5

                                                        В управление

                                     государственной архивной службы

                                                   Самарской области

Форма заявления
об аттестации эксперта, привлекаемого управлением государственной архивной службы Самарской области к проведению мероприятий по контролю за соблюдением законодательства об архивном деле

Заявитель: _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Адрес места жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: _______________________

____________________________________________________________________

        (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ,

                 код подразделения (при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

Номер контактного телефона и адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

Прошу   аттестовать   меня   в   качестве   эксперта,  привлекаемого

управлением  государственной  архивной  службы  Самарской  области к

проведению мероприятий по контролю за соблюдение законодательства об

архивном деле.

Заявляю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся

в   заявлении   и   прилагаемых   к   нему   документах,  в порядке,

установленном   Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в целях и объеме, необходимом для проведения

аттестации и ведения реестра сведений об аттестации.

В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. Копии  документов  об  образовании  (в том числе о дополнительном

образовании);

2. Копии  документов,  подтверждающих  наличие  опыта  работы (в том

числе  трудовой  книжки,  договоров  об  оказании  услуг, выполнении

работ).

Дата составления заявления: _______________

____________________                         _____________________

 (подпись заявителя)                          (фамилия, инициалы)