Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
экономического развития,
инвестиций и торговли
Самарской области
от 25 сентября 2013 N 216

Заявление

об участии в конкурсе по отбору юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - производителей, товаров, работ, услуг, являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в целях предоставления из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с производством товаров, выполнением работ, оказанием услуг по организации групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми

____________________________________________________________________

      (для юридического лица - полное наименование с указанием

____________________________________________________________________

                   организационно-правовой формы,

____________________________________________________________________

       для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О. полностью,

____________________________________________________________________

                    место регистрации (прописка))

выражает  согласие с условиями  конкурса  и  просит включить в число

участников конкурса.

О себе сообщаем следующие сведения:

дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________,

основной государственный регистрационный номер _____________________

___________________________________________________________________,

наименование  органа,   выдавшего  свидетельство  о  государственной

регистрации ________________________________________________________

___________________________________________________________________,

место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

ИНН, КПП (ИННИП) __________________________________________________,

контактные телефоны, ______________________________________________,

банковские реквизиты _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности на момент подачи заявления ________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

состав учредителей (для юридического лица) _________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

количество постоянных работников на момент подачи заявления ________

___________________________________________________________________,

руководитель юридического лица (для юридического лица) _____________

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., контактные телефоны)

Настоящим подтверждаем, что не являемся субъектами малого и среднего

предпринимательства,   указанными   в   частях  3  и  4   статьи  14

Федерального     закона    "О    развитии    малого    и    среднего

предпринимательства в Российской Федерации", не находимся в процессе

ликвидации,   реорганизации,  банкротства  и  наша  деятельность  не

приостановлена   в   установленном   действующим   законодательством

порядке,  аналогичная  поддержка не оказывалась  либо сроки оказания

аналогичной поддержки истекли, не признавались допустившим нарушение

порядка и условий  оказания  поддержки, в том  числе не обеспечившим

целевого  использования  средств  поддержки либо с момента признания

допустившим  нарушение  порядка и условий  оказания поддержки, в том

числе  не обеспечившим  целевого  использования  средств  поддержки,

прошло три года и более.

Приложение: ________________________________________________________

              (указывается полный перечень конкурсной документации

                        с указанием количества листов)

Подпись

руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

__________________________       ______________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О.)

Дата _____________________

Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)