Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 24 января 2017 г. N 56

Приложение 5
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 15 декабря 2016 г. N 1700

Штамп ЛПУ

Направление
в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области" в вирусологическую лабораторию по ОМС

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

Дата рождения пациента _____________________________________________

Страховой полис ОМС (N и название страховой компании) ______________

____________________________________________________________________

Адрес пациента _____________________________________________________

Дата  вакцинации от гриппа (наименование вакцины, серия, контрольный

номер) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз по МКБ-10 __________________________________________________

Диагноз (расшифрованный) ___________________________________________

____________________________________________________________________

Дата заболевания ___________________________________________________

Дата взятия материала на исследование ______________________________

Дата выдачи направления ____________________________________________

Материал направляется на проведение исследований (указывается метод:

РТГА, экспресс-метод): _____________________________________________

Ф.И.О. врача ________________________ Подпись ______________________

полностью

М.П.