Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 27 января 2016 г. N 83

Оформление медицинской документации на больных с онкологическими заболеваниями

На больных с онкологическими заболеваниями, выбывшими из стационара с диагнозом "злокачественное новообразование" (С00-С96) и (или) "преинвазивный рак" (carcinoma in situ - D00-D09) (далее - ЗНО), заполняются: "Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/У), "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания" (форма N 066/У-2), "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (форма N 027-1/У) (далее - Выписка), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (форма N 090/У) (далее - Извещение), "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (форма N 027-2/У) (далее - Протокол). На умерших больных, кроме того, заполняются "Медицинское свидетельство о смерти" (форма N 106/У-08), "Протокол патолого-анатомического вскрытия" (форма N 013/У) (далее - Протокол вскрытия), протокол комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ).

Если у больного в ходе госпитализации диагноз ЗНО установлен впервые, то заполняется Извещение, к которому в случае выявления ЗНО в запущенной стадии прилагается Протокол. Извещение (при необходимости и Протокол) также заполняется и на впервые выявленное ЗНО, которое было установлено у больного, получавшего стационарное лечение по поводу основного неонкологического заболевания.

Выписка заполняется по окончании каждой госпитализации (выписка, смерть) больного с основным клиническим диагнозом "злокачественное новообразование".

На больных, у которых диагноз "рак" установлен при жизни, вышеуказанные документы заполняются лечащим врачом. На больных, у которых диагноз "рак" установлен после смерти (в ходе патолого-анатомического вскрытия либо судебно-медицинского исследования), оформляются Извещение и Протокол, которые заполняются врачом-патологоанатомом или врачом - судебно-медицинским экспертом.

Извещение и Протокол заполняются в день установки диагноза, а Выписка - в день окончания госпитализации. Заполненные Извещение, Протокол и Выписка направляются в 3-дневный срок в специализированное онкологическое подразделение 1.

Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование (1а клинической группы), на больных с предопухолевыми заболеваниями, на больных с доброкачественными опухолями (1б клинической группы), а также на больных со ЗНО, получивших лечение в рамках данной госпитализации по сопутствующей патологии.

При оформлении Выписки и Извещения на первичных больных в пункте 15.2 "Морфологический тип опухоли", кроме гистологического заключения, указывается номер микропрепарата. В соответствующих пунктах указываются диагноз (клинический и патолого-анатомический), стадия заболевания, которая уточняется по системе TNM (седьмое издание), а также полная информация о проведённом лечении.

Если в процессе лечения по объективным причинам морфологического подтверждения диагноза получить не удалось, то решение об установке диагноза ЗНО принимается врачебной комиссией на основании данных физикальных и лабораторно-инструментальных обследований с участием врача-онколога ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер", или ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5", или ГБУЗ СО "Сызранская центральная городская больница", а также в ходе телемедицинского консилиума 1.

При принятии решения установить диагноз "злокачественное новообразование" заполняется "Извещение о больном с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования", к которому прикладывается выписной эпикриз, содержащий информацию о результатах выполненных исследований и операций, подтверждающих диагноз.

При решении врачебной комиссии о диспансерном наблюдении больного с 1а клинической группой (подозрение на ЗНО) заполняется "Извещение о больном 1а клинической группы" по следующей форме:

"Извещение о больном IA клинической группы

      (заполняется на больного с подозрением на злокачественное

                         новообразование)

1. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение ______

____________________________________________________________________

2. Извещение направлено в __________________________________________

                              (наименование специализированного

                             онкологического подразделения, дата)

3. Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество ______________

4. Дата рождения ___________________________________________________

5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть).

6. Домашний  адрес:  область,  район, населенный пункт, улица, номер

дома, номер квартиры _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Диагноз _________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Причина, не позволившая окончательно установить диагноз

____________________________________________________________________

9. Рекомендации ____________________________________________________

Дата заполнения извещения: число ________ месяц _______ год ________

Подпись, фамилия, инициалы, телефон врача, заполнившего извещение",

которое в 3-дневный срок направляется в специализированное онкологическое подразделение 1.

Таким образом, для больных, у которых ЗНО выявлено при жизни, заполняются Выписка, Извещение, а при запущенных стадиях - Протокол. На больных, у которых ЗНО выявлено после смерти, заполняется Извещение и при запущенных стадиях - Протокол, к которым прикладываются посмертный эпикриз, заключение протокола вскрытия (с указанием морфологической верификации диагноза) и протокол КИЛИ 2.

1 Документы больных, пролеченных в стационарах г.о. Тольятти, направляются в раковый регистр онкологической службы ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5", в стационарах г.о. Сызрань - в ГБУЗ СО "Сызранская центральная городская больница", в иных стационарах Самарской области - в ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер".

1 Медицинский вестник N 12, 2014, стр. 55.

2 Бюро судебно-медицинской экспертизы оформляются только Извещение и Протокол.