Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 27.03.2017 N 180

                                  В министерство сельского хозяйства

                                  и продовольствия Самарской области

                                  от _______________________________

                                       (наименование заявителя)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                    (юридический адрес заявителя)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                          (контактные данные)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                             (ИНН, ОКТМО)

Заявление

В  соответствии с Порядком предоставления в 2017-2019 годах субсидий

за    счёт    средств    областного   бюджета   сельскохозяйственным

товаропроизводителям  и  организациям  агропромышленного  комплекса,

осуществляющим  свою деятельность на территории Самарской области, в

целях возмещения затрат в связи с производством сельскохозяйственной

продукции  в  части  расходов  на приобретение техники, утверждённым

постановлением  Правительства  Самарской  области от 01.02.2013 N 21

(далее - Порядок),  прошу  предоставить  субсидию в целях возмещения

затрат  в  связи  с  производством  сельскохозяйственной продукции в

части расходов на приобретение техники.

I. Настоящим заявлением подтверждаю:

1. Достоверность  сведений,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и

прилагаемых к нему документах.

2. В доходе __________________________________ от реализации товаров

                (наименование заявителя)

(работ,  услуг)  доля  дохода  от реализации продукции, включённой в

перечень  сельскохозяйственной  продукции, производство, первичную и

последующую   (промышленную)   переработку   которой    осуществляют

сельскохозяйственные товаропроизводители, утверждённый распоряжением

Правительства  Российской  Федерации  от  25.01.2017 N 79-р (далее -

сельскохозяйственная  продукция),  составляет не менее чем семьдесят

процентов за календарный ______ год *.

N п/п	Доход, полученный от реализации сельскохозяйственной продукции, тыс. рублей	Общий доход от реализации всей продукции, тыс. рублей	Удельный вес, % (графа 2: графа 3 х 100%)
1	2	3	4

_________________________________________ осуществляет на территории

        (наименование заявителя)

Самарской  области  производство  сельскохозяйственной продукции, её

первичную  и  последующую (промышленную) переработку (в том числе на

арендованных    основных    средствах),    включённой   в   перечень

сельскохозяйственной    продукции,    производство,    первичную   и

последующую    (промышленную)   переработку   которой   осуществляют

сельскохозяйственные товаропроизводители, утверждённый распоряжением

Правительства Российской Федерации от 25.01.2017 N 79-р **.

3. ____________________________________ предупреждён (предупреждено)

         (наименование заявителя)

о    возможности   уголовной   ответственности   за   предоставление

недостоверных сведений.

4. ________________________________________ на 1-е число месяца ***:

          (наименование заявителя)

не  имеет  просроченную задолженность по возврату бюджетного кредита

(основного долга), предоставленного из областного бюджета;

не  имеет  просроченную задолженность по возврату в бюджет Самарской

области субсидий, предоставленных министерством;

не  находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не

имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале которого доля

участия  иностранных  юридических  лиц,  местом  регистрации которых

является  государство  или  территория,  включённые  в  утверждаемый

Министерством  финансов  Российской  Федерации перечень государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения

и  (или)  не предусматривающих раскрытия и предоставления информации

при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

не  является  получателем  средств  из  бюджета  Самарской области в

соответствии с иными нормативными правовыми актами Самарской области

на цели, указанные в пункте 5 Порядка.

II. Приложение (опись прилагаемых документов):

1. ___________________________.

2. ___________________________.

3. ___________________________ и т.д.

Руководитель заявителя  ________________      ______________________

                            подпись                 И.О.Фамилия

Дата

* Если заявитель является сельскохозяйственным товаропроизводителем (за исключением крестьянских (фермерских) хозяйств).

** Если заявитель является организацией агропромышленного комплекса (за исключением сельскохозяйственных товаропроизводителей).

*** Если заявитель обратился в министерство для предоставления субсидии с 1-го по 15-е число текущего месяца, документы, указанные в пункте 4 части I настоящего заявления, должны соответствовать требованиям к заявителю по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу его обращения в министерство для предоставления субсидии.

Если заявитель обратился в министерство для предоставления субсидии после 15-го числа текущего месяца, документы, указанные в пункте 4 части I настоящего заявления, должны соответствовать требованиям к заявителю по состоянию на 1-е число месяца его обращения в министерство для предоставления субсидии.