Приложение

Приложение
к Положению о проведении регионального
конкурса "Лучший многофункциональный
центр предоставления государственных
и муниципальных услуг Самарской области"

Заявка
на участие в региональном конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Самарской области" в номинации "Лучший сотрудник МФЦ"

В рабочую группу конкурсной комиссии

1.	Ф.И.О. универсального специалиста многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Самарской области (далее - участник конкурса, МФЦ)
2.	Дата начала работы участника конкурса в МФЦ
3.	Должность участника конкурса
4.	Телефон участника конкурса
5.	Адрес электронной почты участника конкурса
6.	Паспортные данные участника конкурса
7.	Дата проведения конкурса в МФЦ
8.	Сотрудник, ответственный за подготовку заявки на участие в конкурсе (Ф.И.О., наименование должности, контактный телефон, адрес электронной почты)

Приложение: на ______ л. в 1 экз.

Достоверность сведений, представленных в составе заявки, подтверждаю.

_____________________   ________________     _______________________

Занимаемая должность      Подпись            Ф.И.О. руководителя МФЦ