Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 31.03.2017 N 196

Приложение N 4
к Регламенту действий
органов местного самоуправления
городского округа Самара
и иных участников в сфере
демонтажа, вывоза и хранения
незаконно установленных
нестационарных объектов
потребительского рынка и услуг
на территории городского округа Самара

Акт

приема-передачи нестационарного объекта потребительского рынка и услуг на хранение

г. Самара                          от ____________ 20___ г. N ______

____________________________________________________________________

   (должность, фамилия и инициалы должностного лица Департамента

промышленности, предпринимательства, туризма, потребительского рынка

      товаров и услуг Администрации городского округа Самара,

____________________________________________________________________

  передавшего вывезенный объект потребительского рынка на хранение)

передал (а) _______________________________________________________,

                 (наименование специализированной организации

             (юридического лица, индивидуального предпринимателя),

                         которой передается имущество)

____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы лица, ответственного за его хранение)

принял на ответственное хранение нижеуказанное имущество, вывезенное

согласно  акту  о  вывозе  незаконно  установленного нестационарного

объекта потребительского рынка и услуг от ____________ N __________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(место (адрес), с которого было вывезено имущество, краткое описание

   имущества - размеры, форма, цвет, наименование (если имеется))

в присутствии ______________________________________________________

                 (Ф.И.О. владельца объекта потребительского рынка

                 (в случае его присутствия), в случае присутствия

               представителя - указывается документ, подтверждающий

                                 его полномочия)

должностных лиц ____________________________________________________

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О. должностных лиц Департамента промышленности,

    предпринимательства, туризма, потребительского рынка товаров

         и услуг Администрации городского округа Самара)

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О. должность сотрудника органов внутренних дел

                      (в случае присутствия)

Должностное лицо, сдавшее имущество на хранение _______/_____________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Лицо, принявшее имущество на хранение _________/____________________

                                      (подпись) (фамилия, инициалы)

Владелец Объекта

(в случае его присутствия,

в случае присутствия представителя) ___________/ ___________________

                                     (подпись)   (фамилия, инициалы)