Приложение N 2. Запрос (заявление) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Утверждение схемы
расположения земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане территории в целях
образования земельных участков из земель или
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена"

                            Руководителю уполномоченного органа

                       _____________________________________________

                       (наименование руководителя и уполномоченного

                                           органа)

                       _____________________________________________

                       (наименование, юридический и почтовый адреса,

                       _____________________________________________

                              ИНН, ОГРН, банковские реквизиты -

                                     для юридических лиц,

                       _____________________________________________

                                  Ф.И.О., адрес регистрации

                       _____________________________________________

                          (места жительства) - для физических лиц)

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                             (номер телефона, факс (при наличии))

                       _____________________________________________

                           (адрес электронной почты (при наличии))

Запрос (заявление)

Прошу   предоставить   муниципальную   услугу   "Утверждение   схемы

расположения   земельного   участка   или   земельных   участков  на

кадастровом  плане территории в целях образования земельных участков

из  земель  или земельных участков, государственная собственность на

которые  не  разграничена"  в  целях  образования земельных участков

путем раздела земельного участка:

кадастровый номер _________________________________________________,

площадь ___________________________________________________________,

местоположение ____________________________________________________,

категория земель __________________________________________________,

территориальная зона (разрешенное использование) ___________________

___________________________________________________________________,

предоставленного ___________________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество гражданина или полное

        наименование юридического лица - правообладателей)

на праве аренды/безвозмездного пользования/постоянного (бессрочного)

пользования (нужное подчеркнуть).

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги

Наименование документа	Отметка о представлении (да/нет)	Примечание
1) Схема расположения земельных участков на кадастровом плане территории		Подготавливается заявителем (правообладателем) самостоятельно
2) Правоустанавливающие (правоудостоверяющие) документы на земельный участок, раздел которого предусмотрен схемой расположения образуемых земельных участков на кадастровом плане территории		Представляются в случае, если права на исходный земельный участок не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3) Выписка из Единого государственного реестра недвижимости об исходном земельном участке		Представляется по желанию заявителя

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить  лично или направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

направить по электронной почте, представить с использованием Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  Самарской  области в форме

электронного документа;

через  Многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных услуг (нужное подчеркнуть).

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации о персональных данных. 1

_____________ ____________________________ _________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)             (дата)

Заявление  принято:  Ф.И.О.  должностного  лица,  уполномоченного на

прием документов

_____________ ____________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)

__________________________

         (дата)

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.