Приложение N 2

Приложение N 2
к Положению "О публичных слушаниях
в городском округе Сызрань"

                             В Комиссию по подготовке проекта правил

                          землепользования и застройки Администрации

                         городского округа Сызрань Самарской области

                         от ________________________________________

                         ___________________________________________

                                  для юридических лиц: наименование,

                                        для физических лиц: фамилия,

                                        имя и (при наличии) отчество

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                              для юридических лиц: место нахождения,

                                                         ОГРН, ИНН 4

                                     для физических лиц: адрес места

                                            жительства (регистрации)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                            для физических лиц: реквизиты документа,

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                             удостоверяющего личность (наименование,

                                                      серия и номер,

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                                   дата выдачи, наименование органа,

                                                 выдавшего документ)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                                                номер телефона, факс

                         ___________________________________________

                                        почтовый адрес и (или) адрес

                                                   электронной почты

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,  реконструкции  объектов  капитального

строительства *:

адрес земельного участка: _________________________________________,

кадастровый номер: ________________________________________________,

площадь и размеры земельного участка: _____________________________,

                                    (площадь, кв. м, ширина, длина)

Основания, неблагоприятные для застройки:

Размеры  земельного  участка меньше установленного градостроительным

регламентом минимального размера земельного участка ________________

____________________________________________________________________

 (приводится обоснование неблагоприятности соответствующего размера)

Конфигурация земельного участка неблагоприятная для застройки: _____

____________________________________________________________________

             (приводится обоснование неблагоприятности

                   соответствующей конфигурации)

Инженерно-геологические,      иные      характеристики      являются

неблагоприятными для застройки: ____________________________________

                           (приводится обоснование неблагоприятности

                                   соответствующих характеристик)

* Планируемые отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства.

Наименование параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства	Планируемые к соблюдению значения (планируемое отклонение)
Минимальный отступ со стороны, выходящей на улицу, проезд, м
Минимальный отступ со стороны заднего двора, м
Минимальный отступ со стороны бокового двора, м, смежного с земельным участком N ___ по улице ____________________________ (выходящего на улицу ______________________________, проезд и т.п.)
Минимальный отступ со стороны бокового двора, м, смежного с земельным участком N ___ по улице ____________________________ (выходящего на улицу _____________________________, проезд и т.п.)
Максимальное количе